Diarrhée Chronique
Transcription
Diarrhée Chronique
Diarrhée Chronique Tropicale: Parasitoses, Malabsorptions, Sprue tropicale et autres SÉMINAIRE INFECTIONS INTESTINALES IFMT 8 – 12 sept 2003 M. STROBEL M Strobel. IFMT. sept. 2003 1 Diarrhées : rappel des définitions 1. Diarrhée aiguë : < 14j (généralement < 1 semaine) 2. D prolongée 14 j < D < 28j 3. D chronique > 28 j (4 sem) M Strobel. IFMT. sept. 2003 2 Diarrhée chron. organique : définition • > 4 sem. selles trop fréquentes et trop liquides (non moulées) • Volume trop abondant > 200g/j – donnée ici plus pertinente que dans D aiguë – mais mesure du volume des selles n’est pas pratique ! • Les D chron. proviennent en gén. du grêle, mais aussi du colon • Ces diarrhées sont causées par des lésions visibles en – coloscopie – imagerie (lavement baryté, transit du grêle) ou – histologie (biopsie) M Strobel. IFMT. sept. 2003 3 Conséquences de la D chronique : malabsorption, carences, manutrition • Les D chroniques entraînent en général une MALABSORPTION • Celle ci est à la fois cause et conséquence de la D.chron. • Cette malabsorption se traduit par : – trouble de la croissance chez l’enfant – amaigrissement & perte de poids chez l’adulte – carences spécifiques : folates, fer, B12, vit K, protéines, etc.., chaque carence ayant sa propre expression clinique : anémie, oedèmes, ostéomalacie…. M Strobel. IFMT. sept. 2003 4 Diarrhée chronique orientation : 2 grandes catégories 1. DC organiques 2. DC fonctionnelles • D fonctionnelles sont très fréquentes – colopathies fonctionnelles ou « irritable bowel syndrome » – colopathie post amibienne • Les DC fonctionnelles sont un ∆ d’exclusion • Cette distinction basique organique vs fonctionnel n’est pas facile ! M Strobel. IFMT. sept. 2003 5 Diarrhée chronique orientation Fonctionnelle Organique 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Récente (< 3 mois) et inhabituelle Prédominance nocturne Continue Poids des selles > 400 g Avec perte de poids Avec VS ¸ Avec Hb et Albumine º 1. Ancienne, habituelle 2. 3. 4. 5. 6. Diurne intermittente Poids des selles N Pas de perte de poids VS, Hb, albumine = normales Æ 3 critères présents Æ sensibilité ≈ 90% M Strobel. IFMT. sept. 2003 6 Grandes causes de diarrhée chronique 1. 2. 3. 4. 5. Infections – Parasitoses chroniques – infections opportunistes de l’immunodéprimé : diarrhée du SIDA Maladie inflammatoire du colon (entéropathie chronique) – maladie de Crohn – recto-colite hémorragique Pathogénie Inconnue – sprue tropicale – colite collagène Intolérances (allergiques ou enzymatiques) – au lactose – au gluten (maladie coeliaque) Colite aux médicaments : laxatifs et autres… M Strobel. IFMT. sept. 2003 7 Malabsorption intestinale: Rappel Conséquence Nutriment mal absorbé 1. Glucides 2. Protéines 3. 4. 5. 6. Lipides Fer Acide folique Vitamines • º de poids, º masse grasse diarrhée (osmotique) • Fonte musculaire hypo-albuminémie oedèmes « de carence » • Stéatorrhée • Anémie • Anémie macrocytaire • Neuropathie périph., xerophtalmie, perlèche, etc… M Strobel. IFMT. sept. 2003 8 Stéatorrhée : Rappel Malabsorption globale des divers nutriments (graisses normalement absorbées dans le grêle à 95%) La M est peu visible sauf nette / constante perte de poids Par contre, la M des graisses est « visible » selles trop abondantes (évidence) étalées, aplaties, « en bouse de vache » adhérentes au pot, à la cuvette (flush, balai)et graisseuses Gisâtres, nauséabondes Avec évidence de graisse ( les « yeux » du bouillon ) Tachant le papier On peut peser les graisses dans selles : N < 7g/j ; strrhée si > 14g/j La perte d’eau est souvent mineure : diarrhée n’est pas au 1er plan M Strobel. IFMT. sept. 2003 9 Principales D chron avec malabsorption en zone tropicale 1. 2. SIDA (bact, virus, parasites opportunistes) Parasitoses intestinales *Giardia, strongyloides, capillaria, cryptospor, cyclospora.. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sprue tropicale TB ileo-caecale Maladies hépato-bilio-pancréatites (cirrhose, Pancréatite CC..) Lymphome (Burkitt.., MALT..) Post chirurgical Mal cœliaque (intolérance au gluten : très rare hors Europe/US) Intolérance au lactose : fréquente (mais peu exprimée) M Strobel. IFMT. sept. 2003 10 Parasitoses pouvant être responsables de malabsorption 1. 2. Giardiase Strongyloides 3. 4. 5. 6. 7. Capillaria philippinensis Cryptosporidium Isospora Microsporidium Cyclospora SIDA M Strobel. IFMT. sept. 2003 11 Ex. de parasitose chronique: Strongyloides (anguillule - tableaux cliniques possibles Charge parasitaire 1. 2. 3. Modéré avec eosiniphiles ¸ Intense = hyperinfestation ( hyperéosino peut manquer ) Diffuse (extra intestinale) = Strongyloidiase maligne ( hyperéosino manque ) Tableau clin. correspondant 1. 2. 3. Asymptomatique ou épigastralgies / dyspepsie Malabsorption (svt sévère) Atteinte pulmonaire, cérébrale, méningite, choc septique Æ décès fact favorisants: corticothérapie, (VIH), Leucémie, HTLV1, Immunodépression M Strobel. IFMT. sept. 2003 12 Intolérance au lactose (Déficit en lactases) Non digestion lactose et sucres Æ diarrhée osmotique • Primitive (génétique) Acquise: post infectieuse/lésions du grêle • Lactases présentes chez l’enfant, • Tendent à disparaître chez adulte ( sauf populations consommant beaucoup de lait ) • Problème pour l’assistance alimentaire • Forme acquise très fréquente en Afrique : – intolérance transitoire de qqs sem à qqs mois – AP épisode de GE M Strobel. IFMT. sept. 2003 13 Intolérance au lactose (2) : Présentation • • • • • Diarrhée, dyspepsie après prise de lait /produits lactés Cette relation n’est pas évidente ! Yaourt toléré (lactases apportées par le produit lui-même) Les Symptômes disparaissent à l’éviction du lait Survient souvent après GE virale (régime lacté possible cause de prolongation de diarrhée ) • Ou après traitement AB ( diarrhée post AB ) (la flore intestinale normale sécrète des lactases) M Strobel. IFMT. sept. 2003 14 Sprue tropicale (syn. post infective tropical malabsorption) • • • « Sprue » = diarrhée chronique avec malabsorption Cette malabsorption s’accompagne de stéatorrhée On distingue : 1. Cœliac sprue, « non tropical sprue » ou maladie cœliaque 2. Tropical sprue, (intolérance au gluten), inexistante hors monde occidental, (génétique ?) – – – – sans relation avec l’intolérance au gluten, Survient en période de post infection intestinale à distance de plusieurs semaines ou mois de celle ci alors qu’elle est en apparence guérie M Strobel. IFMT. sept. 2003 15 Sprue tropicale (2) • Spécifiquement tropicale : inexistante en z. tempérée • Prévalence / Mécanisme / Étiologie : obscurs • Lien manifeste avec infections intestinale : la ST fait suite à infection intestin virale, bact, ou parasitaire • Américaine (centre-sud) et Asiatique (IndeÆ Indonésie) Afrique +/- épargnée (immunité naturelle ? génétique ?) • Pas toute la zone tropicale: sévit en foyers ! pourquoi ? Ex. Inde, Philippines, Puerto Rico, Haïti • Touche autochtones et expatriés (séjour prolongé) M Strobel. IFMT. sept. 2003 16 Sprue T (3): Symptômes et Signes • • • • • • • • • Début insidieux Perte de poids > 10% Diarrhée chronique : selles « énormes » non moulées plutôt que aqueuses Stéatorrhée diète n’ améliore pas les anomalies de selles Pas de douleurs abdo nettes, mais ballonnements, dyspepsie… Déficit en folates Æ tr hémato & neuro Atrophie villositaire jéjunale (biopsie) + inflammation Absence de germes entéropathogènes à examens de selles répétés M Strobel. IFMT. sept. 2003 17 Sprue T (4): Étiologie, Physiopathologie 1. Étiologie précise inconnue 2. Facteurs infectieux manifestes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ATCD constants d’infection intestinale Le type d’infection est indifférent (réaction non spécifique) La flore des ST est anormale Prolifération bactérienne du jeguno-grêle (BGN) Il en résulte : atrophie villositaire, inflammation chronique Lesquels sont la source de la malabsorption (à rapprocher des pullulations microbiennes du grêle) 3. Prévalence en nette & récente º : dû à large usage des AB? M Strobel. IFMT. sept. 2003 18 Tropical sprue M Strobel. IFMT. sept. 2003 19 Sprue T (5): Diagnostic Pas de test ∆ de certitude Æ ∆ clinique sur ensemble de critères : 1. Diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption 2. Séjour en zone tropicale 3. ATCD de diarrhée aigue contractée en zone tropicale 4. Absence de germes/parasites pathogènes dans selles 5. Stéatorrhée + déficit en folates (dosage folates) 6. Atrophie duodéno-jéjeunale 7. Non améliorée par diète sans gluten 8. Amélioration franche sous folates, AB, ou les 2 M Strobel. IFMT. sept. 2003 20 Sprue T (6): Traitement • Réponse spectaculaire au traitement (en qqs jours ! ) – changement de caractère des selles – reprise de l’appétit – reprise de poids + + • Cette réponse constitue un critère diagnostic • Traitement double et prolongé – Antibiotiques : Cyclines Ou Cotrimoxazole – Acide folique – Pendant 6 mois M Strobel. IFMT. sept. 2003 21 Qqs examens spécifiques d’exploration des diarrhées chroniques A. première ligne 1. Interroger / prise chronique de médicaments ! ! ! 2. Parasito selles /coproculture enrichissement 3. Leucocytes dans les selles 4. Poids des selles 5. Dosage folates sanguins 6. Dosage des graisses fécales 7. ASP, écho hépato-bilio-pancréarique 8. Sygmoidoscopie 9. Fibro gastro duodénale Æ biopsie jéjunale 10. Test au D xylose M Strobel. IFMT. sept. 2003 22 Qqs examens spécifiques d’exploration des diarrhées chroniques B. Deuxième ligne 1. 2. 3. Antigènes recherchés dans les selles : Giardia, Amibes Diète de 3 j sans carbohydrates Diète de 3j sans gluten 4. 5. 6. 7. Recherche de laxatifs (alcalinisation – chromatographie) Colonoscopie complète, biopsies, colon & dernière anse iléale Transit du grêle Breath test (test de pullulation bactérienne) M Strobel. IFMT. sept. 2003 23 Diarrhées chroniques images M Strobel. IFMT. sept. 2003 24