Autorisation médicale et parentale pour la plongée

AUTORISATION A LA PRATIQUE DE
LA PLONGEE SOUS MARINE
La pratique en centre de vacances de l’activité plongée nécessite obligatoirement une autorisation
particulière du médecin et de la famille. Elle doit nous être envoyée avant le séjour.
AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL
Je soussigné, …………………………………………………………………………………….……………, agissant en tant que
responsable légal autorise l’enfant (nom, prénom), …………………………………….………………………………….
à pratiquer l’activité plongée en bouteille dans le cadre de son séjour de vacances Ufcv.
Fait à : ………………..………
Le :……………………
Signature :
AUTORISATION MEDICALE
Je soussigné, ………………………………………………..………………………………….……………, docteur en médecine
certifie que l’enfant (nom, prénom), …………………………………….………………………………………………………….
ne présente aucune contre-indication à la pratique de la plongée en bouteille.
Remarques éventuelles : ……………………………………………………….…………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
Fait à : ………………..………
Le :……………………
Tampon et signature du médecin :
Union Française des centres de vacances et de loisirs  Association nationale reconnue d’utilité publique  Association éducative complémentaire de l’enseignement public
 Immatriculation Tourisme IM075120064, vacances adaptées organisées n°2015037-009  Agrément Jeunesse & Éducation Populaire
Habilitation nationale formation Bafa/Bafd  Certification OPQF
Siège : 10 quai de la Charente 75019 Paris