Pièce jointe - Ecole de Plongée

Ecole de plongée Le Grand Bleu
Formulaire d’inscription 2015
Nom :
Prénom :
Date naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Nationalité :
Sexe : H / F
Téléphone :
GSM :
E-mail :
Brevet actuel :
Date de validité assurance Dan :
Autre(s) brevet(s) valide(s) : secouriste, étanche, brevet enfant, Nitrox,
autre :
Date de la dernière visite médicale
: /
/20…
Date du dernier électrocardiogramme à l’effort
: /
/20..
Je, soussigné(e), ________________________________, déclare
 avoir pris connaissance du règlement d'ordre intérieur et des statuts de
l'école de plongée Le Grand Bleu et accepte de m’y soumettre ;
 pratiquer la plongée sous-marine conformément aux règles de l’ADIP.
Date :
…../…../201…
Signature
Pour les membres de moins de 18 ans en date de l'inscription
Je soussigné(e) ________________________,
père / mère /tuteur de
________________________, autorise le/la susmentionné(e) à pratiquer la
plongée sous-marine conformément aux règles de l’ADIP et reconnaît avoir pris
connaissance des risques inhérents à la pratique de ce sport.
Date :
…../…../201…
Signature