BAPTÊME DE PLONGEE SOUS MARIN EE Renseignements

MAISON DES JEUNES ET DE LA CULTURE
DANIEL ANDRE
126, rue St Stenay – 93700 DRANCY
SECTION PLONGEE SOUS-MARINE
Club affilié FFESSM n° 07930130
Club affilié jeunesse et sports 93 SP 169
BAPTÊME DE PLONGEE SOUS MARINE
Renseignements
Nom :................................................................. Prénom : .......................................................
Date de naissance : ............................................
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :................................................................. Prénom : .......................................................
Adresse : ............................................................ ......................................................................
........................................................................... ......................................................................
Téléphone : ........................................................ Portable :.......................................................
Je déclare ne pas avoir et noter les quelques contres indications importantes de la plongée
Date ................................................................... Signature
Autorisation parentale
Représentant Légal : Je Soussigné(e).......................................................................................
Autorise (Nom et Prénom du Participant)................................................................................
A participer à un baptême de plongée sous marine organisé par la section plongée de la MJC Daniel
André de Drancy
En cas d’accident, j’autorise le représentant de la section plongée à prendre, pour l’enfant, toutes les
dispositions que juge utile l’équipe médicale
Date ................................................................... Signature du représentant légale