Grossesse et médicaments - Congrès annuel de médecine familiale

Grossesse et
médicaments
Présenté par Dre Guylaine Laguë
Congrès des résidents en médecine familiale
Novembre 2015
Déclaration de conflits d’intérêts
 Je n’ai pas de conflit d’intérêt à déclarer
 Je n’ai pas reçu de subvention de la part de compagnie
pharmaceutique
 Je ne suis pas pharmacienne ni spécialiste en GARE
Certains « remèdes de grand-mère » sont suggérés dans
cette présentation…
Objectifs et plan de la présentation
 Comprendre la classification des médicaments de la FDA
 Identifier des ressources fiables pour obtenir des renseignements
sur les médicaments en grossesse
 Nommer certains médicaments tératogènes
 Revoir la médication dans quelques conditions fréquentes

(nausées, IVRS, allergies, constipation, crampes)
Système de
classification de la FDA
Système de classification de la FDA
Catégorie
Description
A
Études contrôlées chez femme enceinte : Ø risque T1 décelé; Ø évidence risque
en T2 ou T3. Possibilité d’effets nocifs pour le fœtus semble faible
B
Études animales : Ø risques pour le fœtus ET pas études contrôlées chez femme
enceinte OU études animales : effets néfastes pour le fœtus, mais effets Ø
confirmés lors études chez femme enceinte en T1; Ø évidence risque en T2 ou T3.
C
Études animales : risques + pour fœtus mais Ø étude contrôlées chez femme
enceinte OU Ø étude contrôlée chez animal ou chez femme enceinte disponible.
D
Risque fœtal démontré chez humain, mais les bienfaits attendus peuvent rendre
l’utilisation du médicament acceptable malgré ces risques
X
Études animales ou humaines : anomalies fœtales et/ou preuves risque chez
humain; risques >> bienfaits.
Ce qu’il faut lire entre les lignes…
 Il y a un poids prépondérant accordé aux données animales
pour l’attribution des cotes, aux dépens des données cliniques
chez l’humain
 Elle donne une fausse impression de gradation de risque
 Elle suggère la fausse conception que tous les médicaments
compris dans une même catégorie posent un risque similaire
 Le niveau de preuve excessivement élevé requis pour la
catégorie A; donc quasi impossible à obtenir
 Elle ne donne aucune information sur la nature, l’incidence et
la gravité de l’effet tératogène en question
Ce qu’il faut lire entre les lignes…
 Argumentaire tiré de l’excellent article « Ces cotes qui n’ont plus la
cote… » Québec Pharmacie, vol. 55 n° 3, mars 2008. p.17 à 20
 Rédigé par Gaëlle Abittan, B. Pharm., candidate à la maîtrise en
pratique pharmaceutique, Hôpital général juif de Montréal, et
Brigitte Martin, B. Pharm., M.Sc., Centre IMAGe, CHU Sainte-Justine
Message clé
 Le système de classification de la FDA est énormément remis en
question.
Une information erronée ou incomplète sur l’innocuité d’un
médicament peut avoir des conséquences importantes
Alors, où avoir de l’information fiable?
Ressources
Ressources fiables (et québécoises !)
médicaments et grossesse
 Ferreira E et coll. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique.
2e éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2013.
Ressources fiables (et québécoises !)
médicaments et grossesse
 Centre IMAGe (Info-Médicaments en Allaitement et Grossesse)
CHU Sainte-Justine/ Université de Montréal
(514) 345-2333
* Service réservé aux professionnels de la santé
Médicaments
tératogènes
Quand la lumière rouge clignote…
 Tératogène:
- Du grec teras, teratos, monstre et genos, origine.
- Agent ou exposition exogène ayant la capacité de modifier le développement
embryonnaire ou fœtal normal, et entrainant des anomalies congénitales
 À proscrire (et non pas à prescrire…) autant que possible chez les
femmes avec désir de grossesse
- Alternative AVANT la conception
- Contraception efficace si pas de désir de grossesse
Quand la lumière rouge clignote…
 Une patiente suivi par un médecin spécialiste pour une condition de
santé (MD interne et tous ses dérivés…) :
 devrait discuter avec son MD de son désir de grossesse AVANT de concevoir
 se mérite une évaluation / consultation en début de grossesse avec son MD
spécialiste et/ou dans une clinique de grossesse à risque élevé (GARE) ou
médecine obstétricale et grossesse (MOG) selon les ressources du milieu
Mieux vaut prévenir que guérir
MAIS
À l’impossible, nul n’est tenu…
Étiologies des anomalies congénitales
Causes
Génétique
Facteurs environnementaux
infections maternelles
conditions maternelles
conditions mécaniques
médicaments et substances chimiques
Hérédité multifactorielle
Inconnue
Fréquence
15 à 25 %
7 à 10 %
2à3%
1à4%
1à2%
< 1%
20 à 25 %
40 à 60%
Tableau tiré du livre Grossesse et allaitement, de Ema Ferreira et coll. 1e édition, p.41
Médicaments tératogènes
 Quelques exemples de médicaments qui présentent des risques
importants lors de l’embryogenèse
(liste NON exhaustive)
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Agents biologiques (ex.: Humira®; Remicade®; Embrel®; …)
Antiépileptiques de première génération
Antimétabolites (5-FU, méthotrexate, léflunomide)
Antinéoplasiques / immunomodulateurs / immunosuppresseurs (ex.: Procytox®)
Isotrétinoïne par voie orale (Accutane®) et Acitrétine (Soriatane®)
Lithium
Méthimazole (Tapazole®)
Misoprostol (Cytotec®)
Trimétoprime (Bactrim®; Septra®)
Thalidomide
Warfarine (Coumadin®)
Médicaments tératogènes
 Quelques exemples de médicaments fréquemment rencontrés qui
présentent des risques importants lors de la grossesse
(liste NON exhaustive)
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- Utilisation en T2 ponctuelle : pas de risque accru
- T3  si utilisation > 48h
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IECA) et antagonistes du récepteur de
l’angiotensine
- Dysgénésie rénale; oligohydramnios; hypoplasie pulmonaire; etc.
- Vaccins vivants
- Différer la vaccination après la grossesse
Quelques conditions
fréquentes de grossesse…
Options médicamenteuses
Nausées
 Trucs et astuces sans prescription
 Vitamine B6 (pyridoxine) 10 à 25 mg TID
- Moins de somnolence que le Diclectin®
 Gingembre 250mg QID (500 à 1500 mg /jour)
- ATTENTION à la contamination des produits naturels…
 Remplacement de la multivitamine par de l’acide folique seulement
 Antiacides PRN
 Traitement de la constipation PRN
Nausées
 Traitements de premier recours
-
Dimenhydrinate (Gravol®) : 50 à 100 mg PO/IR/IV q 4-6h
Diphenydramine (Benadryl®) : 25 à 100mg PO/IV q4-6h
Doxylamine + vitamine B6 (Diclectin®) : 1 co AM et midi + 2 co HS (max 8 co/jour)
Hydroxyzine (Atarax®) : 25 à 100 mg PO/IM q 4-6h
Méclizine (Bonamine®) : 12.5 à 50 mg PO die à BID
Métoclopramide (Maxéran®, Reglan®) * : 5 à 20 mg PO/IV q 6-8h
Prochlorpérazine (Stemetil®) * : 5-10 mg PO/IV q 6h
Prométhazine (Phenergan®) * : 12.5-25 mg PO/IR q 6h
* Effets extrapyramidaux; à utiliser en association avec un antihistaminique
Nausées
 Traitements de deuxième recours
- Méthylprednisolone (Solu-Médrol®) : 16 mg PO/IV TID + sevrage 2 semaines
- À partir du 2e trimestre; efficacité contradictoire
- Ondansétron (Zofran®) : 4-8 mg PO/IV q 8h
- À partir du 2e trimestre; données sur l’innocuité limitées
 Soluté / hospitalisation selon sévérité
Rhume et grippe
 Traitement des Sx
 Congestion nasale
- Eau saline PRN
- Décongestionnant topique longue action : T1-2-3 OK
- oxymétazoline 0.05% (Dristan®)ou xylométazoline 0.05% ou 0.1% (Otrivin®)
- Pseudoéphédrine (Sudafed®; Drixoral®): 30-60mg PO TID à QID ou 120 mg (LA) PO q 12h
- Utilisation x quelques jours T2-3 (éviter en T1); si autres options non efficace
 Rhinite
- Antihistaminiques de première génération (voir section allergies)
 Toux
- Dextrométrophane 10-20mg PO q 4-6h ou 60 mg (LA) PO q 12h
- Codéine (2e ligne)
Rhume et grippe
 Traitement des Sx
 Fièvre et myalgies
- Acétaminophène à la dose usuelle
 Prévention de la grippe
 VACCINER toutes les femmes qui accoucheront dans la saison grippale et
toutes les femmes qui présentent des facteurs de risque pour des
complications, peu importe le trimestre
- Fluviral® / Influvac® / Vaxigrip®
*** Oseltamivir (Tamiflu®) : risque théorique d’accumulation a/n cerveau; peu
de données sur l’exposition in utero
Allergies saisonnières
Agents de premier recours
- Immunothérapie
- SEULEMENT s’il est débuté avant que la patiente ne devienne enceinte
- Solution saline physiologique
- Pas de restriction quand à la fréquence d’utilisation
- Stabilisateurs des mastocytes
- Cromoglycate sodique nasal : 1 vap dans ch. narine TID à QID
- Cromoglycate sodique ophtalmique (Opticrom®) : 2 gouttes dans ch. œil QID
Allergies saisonnières
 Agents de premier recours
- Antihistaminiques oraux de première génération
- Chlorphéniramine (Chlortripolon®) : 4 mg PO q 4-6h ou 12 mg LA q 12h
- Diphenhydramine (Benadryl®) : 25-50 mg PO q 4-6h
- Hydroxyzine (Atarax®) : 25 mg PO q 6-8h
- Corticostéroïdes topiques
-
*Béclométhasone (Qnasl®; Rhivanase®) : 1-2 vap dans ch. narine BID
*Budésonide (Pulmicort®; Rhinocort®) : 2 vap (ou 200ug) dans ch. narine die
Fluticasone (Flonase®; Avamys®) : 2 vap dans ch.narine die
Mométasone (Nasonex®) : 2 vap. dans ch. narine die
Triamcinolone (Nasacort®) : 2 vap dans ch. narine die
Allergies saisonnières
 Agents de deuxième recours
- Antihistaminiques oraux de deuxième génération
-
*Cétirizine (Réactine®) : 5 à 10 mg die
*Loratadine (Claritin®) : 10 mg die
Desloratadine (Aerius®)
Fexofenadine (Allegra®)
- Décongestionnants topiques
- Se référer à la section « rhume et grippe »
Constipation
 Trucs de base
-
Augmenter les fibres
Augmenter l’eau
Régulariser les selles
Faire de l’exercice
Constipation
 Laxatifs de premier recours
-
Docusate sodique (Colace®) : 100 mg BID ou 200 mg die; ad 200 mg BID
Docusate calcique (Surfak®) : 240 mg die à BID
Suppositoire de glycérine : 1 supp IR PRN (max BID)
Lactulose : 15 à 30 ml bid
Psyllium (Metamucil®) : 3,4g PO die à TID
Sennosides 8.6 mg/co (Sennokot®) : 2 co HS (max 48 mg/jr)
Constipation
 Laxatifs de deuxième recours
- Agents osmotiques (polyétylèneglycol avec électrolytes) (Lax-A-Day®;
Relaxa®) : die à BID x 15 jours
 Ne sont PAS recommandés  :
-
Hydroxyde de magnésium (lait de magnésie)
Sulfate de magnésium (sel d’epson)
Citrate de magnésium
Phosphate de sodium
Bisacodyl
Huile de ricin
Crampes
 Fréquent ++
 Pas de recommandations claires
-
Massage / étirement
Exercices
Supplémentation de calcium
Hydratation
- Solution électrolytique…
- Ginger Ale…
Messages à retenir…
 Il est essentiel d’être bien informé sur l’innocuité des médicaments,
particulièrement chez la femme enceinte.
 Une consultation pré-grossesse est souhaitable chez toute patiente
qui prend des médicaments et qui désire concevoir
 Les petits malaises devraient être adressés avec des trucs de base
avant d’ajouter des médicaments. Si on doit absolument médiquer, il
faut faire de bons choix!
Messages à retenir…
 Centre IMAGe (Info-Médicaments en Allaitement et Grossesse)
CHU Sainte-Justine/ Université de Montréal
(514) 345-2333
* Service réservé aux professionnels de la santé
Questions ?
Références
 ABITTAN Gaëlle et Brigitte Martin. Ces cotes qui n’ont plus la cote,
Québec Pharmacie, vol. 55 n° 3, mars 2008. p.17 à 20
 CRAT (centre de référence sur les agents tératogènes)
(http://www.lecrat.org) – Tératogène
 FERREIRA Ema et coll. Grossesse et allaitement. Guide
thérapeutique. 1e éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine;
2007.
 LECLERC Céline et al. Mémo-Périnatalité. Guide pratique. 3e édition.
Département de médecine familiale et de médecine d’urgence,
Université Laval; 2014,