Ajustement des antibiotiques en insuffisance rénale

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Ajustement des antibiotiques en insuffisance rénale
VOLUME 1, numéro 1
FÉVRIER 2006
PHARM-INFO
Ce bulletin d’information pharmaceutique est le premier d’une série qui,
espérons-le, aura une longue vie. Il sera disponible dans le local du courrier
des membres du CMDP. Il sera publié 6 fois par année et aura pour but de
promouvoir l’utilisation optimale des médicaments. Pour ce faire, des outils
de prescriptions, des informations sur les médicaments, des chroniques et
sujets d’actualité pharmaceutique seront publiés. Les décisions émanant du
comité de pharmacologie seront également transmises via le Pharm-Info.
Membres du CMDP : vous voulez transmettre une partie de vos
connaissances à vos collègues? C’est avec plaisir que le département de
pharmacie vous accueillera dans l’équipe de rédaction.
Substitutions automatiques approuvées par le comité de pharmacologie
Médicaments prescrits
Médicament de substitution
Oscal-D® (500 mg-125 UI)
Calcium 500 mg + Vitamine D 400 UI
Ceclor® 250 mg PO TID
Cefzil® 500 mg PO BID
Ceftin® 500 mg PO BID
Cefzil® 500 mg PO BID
Nasonex®, Flonase®, Nasacort®,etc.
Beconase® aq. 2 inh BID
Duricef® 1 G DIE-BID
Keflex® 500 mg PO QID
Lomotil® PRN
Imodium® 4 mg STAT et 2 mg après
LE DÉPARTEMENT
DE PHARMACIE
VOUS INFORME
chaque selle diarrhéique (max : 8 co/jr)
Losec® 10-20-40 mg PO ID
Pantoloc® 40 mg PO ID
MacroBID® 100 mg po BID
Macrodantin® 50 mg PO QID
Mevacor® 20 mg po ID
Zocor® 10 mg PO ID
Nexium® 20-40 mg PO ID
Pantoloc® 40 mg PO ID
Palafer® 1 caps DIE (100 mg Fe++)
FeSo4® 1 co PO BID (120 mg Fe++)
Palafer® 1 caps BID (200 mg Fe++)
FeSo4® 1 co PO TID (180 mg Fe++)
Pariet® 10-20 mg PO ID
Pantoloc® 40 mg PO ID
Prevacid® 15-30 mg PO DIE
Pantoloc® 40 mg PO ID
Reminyl® ER 8 mg PO DIE
Reminyl® 4 mg PO BID
Restoril® 15 mg PO DIE
Serax® 15 mg PO DIE
Slow-K® 1 co PO DIE (8 mEq)
K-Dur® ½ co PO DIE (10 mEq)
Slow-K® 1 co PO B-TID (16-24 mEq)
K-Dur® 1 co PO DIE ( 20 mEq)
Timoptic® XE 0,5% 1 gtte OU DIE
Timoptic® 0,5% 1 gtte OU BID
LE DÉPARTEMENT
DE PHARMACIE
CRSSSR
150, avenue Rouleau
Rimouski (Québec) G5L 5T1
Téléphone : (418) 724-8451
Télécopie : (418) 724-8646
GUIDE D'AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DES ANTIBIOTIQUES
EN
INSUFFISANCE RÉNALE
Antibiotique
Ampicilline
Amoxicilline
Amoxicilline+
Ac. Clavulanique
Azithromycine
Céfazoline
Cefprozil
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefuroxime
Cephalexine
Ciprofloxacine
Clarithromycine
Clindamycine
Cloxacilline
Doxycycline
Ertapénem
Érythromycine
Gatifloxacine
Gentamicine
Imipénem/
Cilastatine
Lévofloxacine
Linézolide
Méropénem
Métronidazole
Moxifloxacine
Nitrofurantoïne
Pénicilline G
Pénicilline VK
Pipéracilline/
Tazobactam
Ticarcilline/
Ac. Clavulanique
TMP/SMX
Tobramycine
Vancomycine
Posologie habituelle
250 mg- 2 g iv q 6 h
500 mg po q 8 h
250-500 mg q 8-12 h
500 mg iv x 24-48 h
500mg po J1,
250mg J2-J5
2 g iv q 8 h
250-500 mg po q 12-24 h
1-2 g iv q 24 h
0,5-1 g iv q 12 h
0,5-2 g iv q 8 h
1,5 g iv q 8 h
250-500 mg po q 6 h
250-750 mg po q 12 h
200-400 mg iv q 12 h
250-500 mg po bid
150-450 mg po q 6 h
600-900 mg iv q 6-8 h
250-500 mg po q 6 h
250-2000mg iv q 6h
100 mg po/iv die
1 g iv q 24 h
250-500 mg po/iv q 6 h
400 mg po/iv q 24 h
Ajustement de la fonction rénale selon la Clcr (mL/min)
30-50
10-30
< 10
q8h
q 12 h
q 12 h
q 24 h
q 12 h
q 24 h
-
-
éviter
-
50% q 12 h
50% dose
-
50% q 24 h
50% dose
-
1 g q 12 h
< 40 mL/min
500 mg po q 8 h
-
1 g q 24 h
750 mg q 12 h
500 mg po q 12 h
500 mg q 48 h
750 mg q 24 h
250 mg po q 12 h
-
250 mg po q 12 h
200 mg iv q 12 h
500 mg q 24 h
-
250 mg po q 12 h
200 mg iv q 12 h
500 mg q 24 h
-
-
-
-
250-1000 mg iv q 6-8 h
500 mg q 24 h
< 40 mL/min
200 mg q 24 h
200 mg q 24 h
Consulter le pharmacien
500 mg q 6 h
500 mg q 8 h
250-750 mg po/iv q 24 h
600 mg po/iv q 12h
500-2000 mg iv q 8 h
500 mg po/iv q 8 h
400 mg po/iv q 24 h
50 mg po qid
1-20 MU/24 h iv
250 mg po q 6 h
250 mg q 24 h
q 12 h
Éviter
75%
-
50% q 24 h
50% q 12 h
Éviter
75%
-
50% q 48 h
50% q 24 h
50%
Éviter
50%
-
4 ,0/0,5g iv q 8 h
< 40 mL/min
3,0/0,375g q 8 h
2,067 g q 6 h
2,0/0,25 g q 6 h
2,0/0,25 g q 8 h
2 ,067 g q 8 h
2,067 g q 12 h
3,1 g iv q 4-6 h
1 co DS po bid
100%
50%
Consulter le pharmacien
Consulter le pharmacien
500 mg q 24 h
50 % dose
200 mg q 24 h
500 mg q 12 h
Éviter
Réalisé par le département de
pharmacie du CRSSS – Rimouski
Révisé par le département
d’infectiologie
Janvier 2006

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