Demande d`exception ou modification à l`allocation - PDF

EAO / RAC Form Ver 3
Please note that the processing timeline is 48 hours for an EAO and one week for a RAC demand
(an additional week of delay can apply on RAC demand before the implementation of the change in the allocation table) Veuillez noter que le délai de traitement des demandes est de 48 heures pour un CEA et de une semaine pour un DCA
(un délai d'une semaine supplémentaire peut s'appliquer avant que la demande DCA soit mise à jour dans les tables d'allocations)
Form to Request an Exception or Change to Allocation
Formulaire de demande d’exception ou modification à l’allocation
Date:
yyyy‐mm‐dd / aaaa‐mm‐jj
Customer Information / Information sur le client
Name / Nom: Banner / Bannière:
Address / Adresse: Wholesaler Name / Nom du grossiste:
McKesson McMahon K&F MDP PJC
Procurity Value DrugMart Unipharm Nu‐Quest Other / Autre: If other / Si autre:
Account # / numéro de compte:
Contact's Name / Nom personne contact: Telephone / Téléphone: |ext/poste:
Fax / Télécopieur Email / Courriel:
Request for / Demande de : Permanent allocation change: YES / OUI
Changement d'allocation permanente:
NO / NON
One time shipment / Livraison unique Customer's Delivery Date / Date de livraison client:
YES / OUI
NO / NON
yyyy‐mm‐dd / aaaa‐mm‐jj
Code de Produit Sandoz / Sandoz Product Code
Product Description / Description Produit (formule automatique / automated formula)
Current Allocation / Allocation actuelle
New Qty Requested / Nouvelle Qté Demandée
# boxes requested / # boîtes demandées
Qty to ship
Qté à livrer
Period covered* / couverture*
*Please indicate the period covered by the requested quantity. / Prière d’inscrire la période couverte par la quantité demandée.
Reasons for exception request / Raisons de la demande d’exception :
Attestation
I hereby certify that: (i) I am a duly registered pharmacist; (ii) all information contained in this document is accurate to the best of my knowledge as of the date indicated below; and (iii) I hold valid prescriptions justifying
the quantities requested above. / Par la présente, je certifie que: (i) je suis un pharmacien détenant un permis d’exercice valide; (ii) toutes les informations contenues dans le présent document sont exactes au meilleur de
mes connaissances à la date indiquée ci‐après; et (iii) je détiens des ordonnances valides justifiant les quantités demandées ci‐haut. Pharmacist Name (please print) / Nom du pharmacien (lettres moulées) :
Signature: ____________________________________________
License # / # permis : _______________________________________
Date:________________________________________________
Please fax to: 1‐800‐343‐8830 or e‐mail to: [email protected] / Prière de télécopier au: 1‐800‐343‐8830 ou envoyer par courriel à: [email protected]
Customer Service Telephone # / Téléphone du Service à la clientèle: 1‐800‐361‐3062