Demande par une tierce personne pour une personne

DEMANDE PAR UNE TIERCE PERSONNE
PERSONNE
POUR UNE PERSONNE HANDICAPEE
Je soussigné,
Nom, prénoms : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………… Tél. : ……………………………………
Numéro de carte d’identité :
……………… - ………………………………….. - ………….
agissant en qualité de : ADMINISTRATEUR PROVISOIRE
PROVISOIRE / TUTEUR LÉGAL / ADMINISTRATEUR DE BIENS
BIENS /
AUTRE : ………………
…………………………………
…………………………… , prie par la présente le Service Affaires Sociales de Pont-à-Celles
d’introduire la demande ci-dessous auprès du SPF Sécurité Sociale (anciennement « La Vierge Noire »),
AU NOM DE
: Nom, prénoms : ……………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Numéro national :
……… . ……… . ……… ……… - ……… .
Demande d’évaluation de handicap en vue d’obtenir une allocation :
Dans ce cas, préciser le type d’allocation :
Allocation de remplacement de revenus et/ou d’intégration (ARR/AI)
Aide aux personnes âgées (à partir de 65 ans)
Demande d’allocation sans nouvelle évaluation du handicap
Dans ce cas, préciser le type d’allocation :
Allocation de remplacement de revenus et/ou d’intégration (ARR/AI)
Aide aux personnes âgées (à partir de 65 ans)
Demande d’évaluation du handicap sans allocation
(en vue d’obtenir une attestation et/ou des avantages sociaux)
Demande de carte de stationnement
Demande d’attestation T.V.A.
Demande de carte de réduction pour les transports en commun
Communication d’un changement :
Attention : pour toute communication de changement, la date EXACTE
!
(JOUR, MOIS, ANNEE) DOIT IMPERATIVEMENT être indiquée.
Sans cette date COMPLETE, la demande ne pourra pas être encodée.
Changement de situation médicale en date du ……… / ……… / ……… .
Changement de nationalité en date du ……… / ……… / ……… .
Enfant à charge en date du ……… / ……… / ……… .
Changement de revenus en date du ……… / ……… / ……… .
Changement d’état civil en date du ……… / ……… / ……… .
Changement de législation en date du ……… / ……… / ……… .
Je dépose personnellement ma demande au Service Social de l’Administration communale.
Je désire recevoir les documents par courrier, à l’adresse mentionnée ci-dessus.
Dans ce cas, JE JOINS UNE COPIE RECTO/VERSO DES
DES DEUX CARTES
CARTES D’IDENTITÉ.
Fait à ………………………………………
……………………………………………
………… , le ………………
……………………
………………………
………… .
Signature