Demande par une tierce personne pour une personne
Transcription
Demande par une tierce personne pour une personne
DEMANDE PAR UNE TIERCE PERSONNE PERSONNE POUR UNE PERSONNE HANDICAPEE Je soussigné, Nom, prénoms : …………………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Tél. : …………………………………… Numéro de carte d’identité : ……………… - ………………………………….. - …………. agissant en qualité de : ADMINISTRATEUR PROVISOIRE PROVISOIRE / TUTEUR LÉGAL / ADMINISTRATEUR DE BIENS BIENS / AUTRE : ……………… ………………………………… …………………………… , prie par la présente le Service Affaires Sociales de Pont-à-Celles d’introduire la demande ci-dessous auprès du SPF Sécurité Sociale (anciennement « La Vierge Noire »), AU NOM DE : Nom, prénoms : …………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Numéro national : ……… . ……… . ……… ……… - ……… . Demande d’évaluation de handicap en vue d’obtenir une allocation : Dans ce cas, préciser le type d’allocation : Allocation de remplacement de revenus et/ou d’intégration (ARR/AI) Aide aux personnes âgées (à partir de 65 ans) Demande d’allocation sans nouvelle évaluation du handicap Dans ce cas, préciser le type d’allocation : Allocation de remplacement de revenus et/ou d’intégration (ARR/AI) Aide aux personnes âgées (à partir de 65 ans) Demande d’évaluation du handicap sans allocation (en vue d’obtenir une attestation et/ou des avantages sociaux) Demande de carte de stationnement Demande d’attestation T.V.A. Demande de carte de réduction pour les transports en commun Communication d’un changement : Attention : pour toute communication de changement, la date EXACTE ! (JOUR, MOIS, ANNEE) DOIT IMPERATIVEMENT être indiquée. Sans cette date COMPLETE, la demande ne pourra pas être encodée. Changement de situation médicale en date du ……… / ……… / ……… . Changement de nationalité en date du ……… / ……… / ……… . Enfant à charge en date du ……… / ……… / ……… . Changement de revenus en date du ……… / ……… / ……… . Changement d’état civil en date du ……… / ……… / ……… . Changement de législation en date du ……… / ……… / ……… . Je dépose personnellement ma demande au Service Social de l’Administration communale. Je désire recevoir les documents par courrier, à l’adresse mentionnée ci-dessus. Dans ce cas, JE JOINS UNE COPIE RECTO/VERSO DES DES DEUX CARTES CARTES D’IDENTITÉ. Fait à ……………………………………… …………………………………………… ………… , le ……………… …………………… ……………………… ………… . Signature