Informatique 3D, Simulation Interactive (ISI) Architecture, Ingénierie
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Photo □ Informatique 3D, Simulation Interactive (ISI) Option □ M. □ Mme □ Architecture, Ingénierie, Construction (AIC) □ Mlle Nom ……………………………………………………………………… Prénoms …………………..……………………….…………….…. Nom de jeune fille ………………………………………………… Lieu de naissance ………………………………………………. Date de naissance Nationalité ………………………………………………..…...…… MOIS JOUR ANNEE N° de Sécurité Sociale : Adresse de correspondance : ……………………………………………………….……………………………………………………………………………… ………………………………………………..…………………………………………………………………………………….. Code postal : ………………………………… Ville : ………………………………………………………….. Téléphone : Portable : 0 Pays : ……………………………….….. 6 E-mail domicile : ……………………………..……….…………………….@................................................................................................................... Statut actuel □ Etudiant : …………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….…………… □ Salarié Nom et adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. □ Demandeur d’emploi Pôle emploi- Adresse : ……………………………………………………..……………………………………….………… …………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………… Date de l’inscription : Motif de l’inscription : JOUR MOIS □ Fin de contrat ANNEE □ Licenciement □ Démission Autre (préciser) : …………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………… Type d’Allocation ou revenu perçu avant l’entrée en stage : □ Allocation Retour Emploi Formation(A.R.E.F) □ R.M.I □ Allocation Spécifique de Solidarité □ Pas d’Allocation □ Autre (préciser) : …………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………. Situation de famille (facultatif) Célibataire Marié(e) Vie maritale Divorcé(e) Veuf (ve) Nombre d’enfants à charge : ………. Diplômes Année Titre Lieu d’obtention (Ecole, Université et Ville) ……………… ……………….…………………….……………. ………………………………………..………………………….…….......................... ……………… ……………….…………………….……………. ………………………………………..………………………….…….......................... ……………… ……………….…………………….……………. ………………………………………..………………………….…….......................... Expériences Professionnelles Durée Fonction Entreprise (Nom et adresse) ……………… ……………….………………..…………. ……………………….…………………………………............................................. ……………… ……………….………………..…………. ……………………….…………………………………............................................. ……………… ……………….………………..…………. ……………………….…………………………………............................................. ……………… ……………….………………..…………. ……………………….…………………………………............................................. Langues vivantes / niveau ………………………………………..………………………….……................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. Informations complémentaires Comment envisagez-vous le financement de votre Mastère Spécialisé ? □ Autofinancement □ Prêt étudiant □ Prise en charge employeur □ Autre (précisez) …………………………………………………………………………………………………………………………………...……………….……… Comment avez- vous eu connaissance de cette formation ? □ Internet (site) : ……………………………………………………….…………………………………….…………………………………..………………………….. □ Support papier / lequel : ………………………………………. Autre (préciser) : …………………………………………………..…………………….. PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU DOSSIER 1 photo d’identité Copie des diplômes CV Lettre de motivation Un chèque de 55 euros (frais de dossier) à l’ordre de l’Agent Comptable ENSAM Cluny Les frais de dossier restent acquis à l’Ecole, même si le candidat n’est pas retenu ou ne se présente pas à tout ou partie des épreuves de sélection. A RENVOYER A : Géraldine ROUX - Candidature Mastère Spécialisé EVA Arts et Métiers ParisTech - Institut Image 2 rue Thomas Dumorey 71100 Chalon sur Saône