Kit d`adhésion 2015 au régime frais de santé des Coiffeurs TNS

KIT D’ADHÉSION
Régime frais de santé
des COIFFEURS NON SALARIÉS
Siège social :
8 terrasse du Front
du Médoc
33054 BORDEAUX Cedex
Mutuelle soumise aux dispositions
du Livre II du Code de la Mutualité
N° SIREN 434 243 085
Tél. 05 56 01 57 57
Fax 05 56 01 58 28
ociane.fr
Janvier 2015
Vos salariés et apprentis bénéficient aujourd’hui d’un régime de frais de santé conventionnel dont la gestion est
assurée par Ociane, désignée par l’UNPMF (Union Nationale de Prévoyance de la Mutualité Française) sur le 33 et
le 64.
Pour aller plus loin et bénéficier, vous aussi, d’une protection performante, en tant que patron coiffeur
(travailleur non salarié), OCIANE met à votre disposition une offre globale en santé, retraite, épargne, et
prévoyance. Chaque produit est conçu pour vous permettre d’adhérer à titre individuel. Vous profitez à la
fois d’un système de solidarité national et d’un conseil de proximité.
OCIANE vous accompagne…
Quelques étapes suffisent pour bénéficier d’une protection sociale optimale :
 Choisissez l’option à laquelle vous souhaitez souscrire : Niveau 1, Niveau 2, Niveau 3 ou Niveau 4
 Complétez le bulletin d’adhésion santé individuel
 Complétez la demande d’autorisation de prélèvement si vous optez pour le mode de règlement par
prélèvement automatique
 Préparer les pièces justificatives demandées :


Les photocopies des attestations carte Vitale des personnes à couvrir

Le Relevé d’Identité Bancaire du compte à débiter du montant des cotisations

Le Relevé d’Identité Bancaire du compte à créditer du montant des prestations si différent
Et retournez le tout à : MUTUELLE OCIANE - Service Gestion des COIFFEURS TNS - 8 terrasse du Front
du Médoc - 33054 BORDEAUX CEDEX
Une question ? Un conseil ? Contacter Ociane, c’est facile…

Depuis
votre Espace réservé sur ociane.fr, vous pourrez télécharger l’ensemble des documents
d’information
et
d’adhésion
à
l’offre
de
www.ociane.fr/coiffure.

Par téléphone au 0 810 100 200*
ou 05 57 81 44 00
*Prix d’un appel local ou selon conditions de votre opérateur

Dans votre agence Ociane la plus proche :
santé
des
coiffeurs,
travailleurs
non-salariés
sur
Régime frais de santé des coiffeurs TNS - GARANTIES 2015
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
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Frais de séjour (en établissements
conventionnés)
150 %
200 %
Frais réels
Frais réels
Honoraires chirurgie, anesthésie, obstétrique et
actes techniques médicaux (en établissements
conventionnés)
150 %
200 %
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
1,5 % PMSS/jour
(47,55 €)
2 % PMSS/jour
(63,40 €)
2,5 % PMSS/jour
(79,25 €)
3 % PMSS/jour
(95,10 €)
1,5 % PMSS/jour
(47,55 €)
1,5 % PMSS/jour
(47,55 €)
1,5 % PMSS/jour
(47,55 €)
1,5 % PMSS/jour
(47,55 €)
25 € / jour
30 € / jour
35 € / jour
35 € / jour
1 % PMSS/jour
(31,70 €)
1 % PMSS/jour
(31,70 €)
1 % PMSS/jour
(31,70 €)
1 % PMSS/jour
(31,70 €)
100 %
100 %
100 %
100 %
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Consultations et visites des médecins
généralistes et spécialistes
125 %
175 %
250 %
325 %
Radiologie, échographie, doppler et analyses
médicales
125 %
175 %
250 %
325 %
Auxiliaires médicaux
125 %
175 %
250 %
325 %
25 € / séance
30 € / séance
35 € / séance
40 € / séance
PHARMACIE
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Pharmacie vignettes blanches, bleues et orange
100 %
100 %
100 %
100 %
1 % PMSS
(31,70 €)
1 % PMSS
(31,70 €)
1 % PMSS
(31,70 €)
1 % PMSS
(31,70 €)
80 % frais réels
80 % frais réels
80 % frais réels
80 % frais réels
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Monture (forfait annuel)
100 % + 4,1 % PMSS
(129,97 €)
100 % + 4,7 % PMSS
(148,99 €)
100 % + 6,5 % PMSS
(206,05 €)
100 % + 7,5 % PMSS
(237,75 €)
Verres (forfait annuel par verre)
100 % + 3,1 % PMSS
(98,27 €)
100 % + 3,7 % PMSS
(117,29 €)
100 % + 5,5 % PMSS
(174,35 €)
100 % + 6,5 % PMSS
(206,05 €)
Lentilles acceptées (forfait annuel)
100 % + 4,1 % PMSS
(129,97 €)
100 % + 4,7 % PMSS
(148,99 €)
100 % + 6,5 % PMSS
(206,05 €)
100 % + 7,5 % PMSS
(237,75 €)
4,1 % PMSS
(129,97 €)
4,7 % PMSS
(148,99 €)
6,5 % PMSS
(206,05 €)
7,5 % PMSS
(237,75 €)
8 % PMSS
(253,60 €)
10 % PMSS
(317 €)
15 % PMSS
(475,50 €)
21 % PMSS
(665,70 €)
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Consultations, soins dentaires, radiographies
125 %
175 %
250 %
300 %
Inlay, onlay (SC7, 12, 17 pris en charge par le R.O.)
320 %
370 %
420 %
470 %
Prothèses dentaires remboursées
370 %
470 %
570 %
670 %
Prothèses dentaires non remboursées
150 %
200 %
300 %
400 %
Orthodontie remboursée
225 %
275 %
325 %
375 %
Implant (forfait annuel)
425 €
450 €
500 €
550 €
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
HOSPITALISATION (1)
Forfait journalier hospitalier
Chambre particulière
(si nuitée - limitée à 40 jours par an)
Chambre particulière en maternité
(si nuitée - limitée à 12 jours par an)
Lit accompagnant
Frais d’accompagnant pour les enfants de moins
de 10 ans (si nuitée - limité à 30 jours par an)
Transports acceptés par le R.O.
SOINS MÉDICAUX COURANTS (2)
Ostéopathe, chiropracteur, étiopathe diplômés
(limité à 4 séances par an)
Pilules et patchs contraceptifs non remboursés
(forfait annuel)
Vaccins non remboursés (limité à 4% du PMSS par an)
OPTIQUE
Lentilles refusées (forfait annuel)
Traitement laser pour correction de la myopie
(forfait annuel par œil)
DENTAIRE
(prothèses Hors Nomenclature non prises en charge)
Parodontologie non remboursée
Curetage/surfaçage
(forfait par séance limité à 1 % du PMSS, 2 séances / an)
Greffe gingivale (forfait par greffe limité à 3 % du PMSS,
une greffe / an)
Allongement coronaire (forfait par intervention limité à 0,5 %
du PMSS, 2 séances / an)
Lambeau (forfait par intervention limité à 1,5 % du PMSS,
4 interventions / an)
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
Forfait annuel supplémentaire parodontologie non
remboursée
200 €




125 %
175 %
250 %
325 %



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Allocation naissance (si inscription de l’enfant)
10 % PMSS
(317 €)
13 % PMSS
(412,10 €)
16 % PMSS
(507,20 €)
19 % PMSS
(602,30 €)
Psychomotricité, ergothérapie (forfait par séance
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
Examens de biologie médicale hors
nomenclature et ostéodensitométrie non
remboursée (limités au PMSS divisé par 30)
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
Psychologue, diététicien (forfait par séance limité à 1%
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
50 % frais réels
PROTHÈSES (appareillage autre que dentaire)
Prothèses auditives, orthopédie, petit
appareillage et accessoires
AUTRES FORFAITS
limité à 1 % du PMSS, 10 séances / an)
du PMSS, 5 séances / an pour chaque spécialité)
Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement du régime obligatoire (R.O.) dans la limite des dépenses réelles et dans le respect
du parcours de soins. Ces pourcentages incluent le remboursement de la Sécurité sociale. Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur
sur les contrats responsables. Elles évolueront au 01/01/2016 afin de respecter les nouveaux critères résultant du décret du 19 novembre 2014.
PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (valeur en 2015 : 3 170 €).
Précisions sur l’hospitalisation : prise en charge de la franchise appliquée sur les actes techniques médicaux égaux ou supérieurs à 120 €. Le forfait
journalier est pris en charge sans limitation de durée en chirurgie, médecine, soins de suite et de réadaptation (convalescence, rééducation…), et pour
une durée limitée à 30 jours par an en psychiatrie. Pour les frais d’accompagnant, la durée maximale d’indemnisation comprend les hospitalisations
médicales, soins de suite et de réadaptation et psychiatrie.
(2)
Précisions sur les soins courants : sur les consultations et visites de médecins, hors parcours de soins, le remboursement de votre régime
obligatoire peut être inférieur au taux appliqué dans le parcours de soins. La différence n’est jamais prise en charge par la mutuelle pour
respecter les conditions des garanties responsables. Hors parcours de soins, les dépassements d’honoraires s’entendent hors franchise.
Celle-ci est fixée à 8 € depuis le 01/04/2006.
(1)
+
+
COTISATIONS MENSUELLES 2015
Votre adhésion est immédiate, sans stage ni questionnaire médical et ce pour toute votre famille.
Vous avez la possibilité de déduire vos cotisations de vos revenus dans le cadre de la Loi Madelin.
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Enfant (jusqu’à 20 ans)*
30,43 €
32,33 €
37,41 €
41,21 €
De 20 à 29 ans
37,72 €
43,75 €
52,94 €
58,96 €
De 30 à 39 ans
48,82 €
57,06 €
67,84 €
75,45 €
De 40 à 49 ans
56,11 €
65,94 €
78,30 €
86,86 €
De 50 à 59 ans
67,52 €
79,25 €
93,83 €
104,61 €
De 60 à 69 ans
83,05 €
97,64 €
116,02 €
129,02 €
70 ans et plus
97,00 €
114,12 €
135,04 €
150,58 €
*Gratuité à partir du 3ème enfant.
Tarifs mensuels incluant la taxe de 7 % sur les conventions d'assurances (TCA) ainsi que la taxe de
solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU de 6.27 % (TSA).
BULLETIN D’ADHÉSION SANTÉ INDIVIDUEL
Régime frais de santé des Coiffeurs TNS
N° de contrat : CT1008966
 LE MEMBRE PARTICIPANT
Nom
 M.
 Mme
Prénom
 Mlle
Date de
naissance
N ° Sécurité
sociale
Code
R.O(1)
Connexion
Noémie (3)
 OUI  NON
Adresse ________________________________________________________________________________________
Code Postal _________________________ Ville ________________________________________________________
E-mail ______________________________________@______________________________________
Téléphone __________________________ Profession ___________________________________________________
Raison sociale _______________________________________ N° Siret______________________________________
 LES AYANTS DROIT
Lien
Nom
Prénom
Date de
naissance
N° Sécurité
sociale
Code
R.O (1)
Conjoint(e) /
Concubin(e) /
Partenaire PACS
Connexion
Noémie (3)
 OUI  NON
 OUI  NON
 OUI  NON
Enfant(s)
(2)
à charge
 OUI  NON
 OUI  NON
 OUI  NON
Ascendant à charge
(1)
Code R.O. : A = Régime Général - B= Régime Etudiant - C = Autre régime
(2)
Pour toute famille supérieure à quatre enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire.
 CONNEXION NOEMIE
(3)
Cochez les cases si besoin : précisez si vous autorisez l’échange d’information entre votre caisse d’Assurance maladie et votre mutuelle (connexion
NOEMIE). Si le conjoint et les ayants droit bénéficient déjà de la télétransmission par l’adhésion à un régime obligatoire, ils peuvent conserver le
bénéfice d’un remboursement en sur complémentaire par le régime, sans être connectés.
 GARANTIES ET COTISATIONS
Garantie santé choisie :  NIVEAU 1
 NIVEAU 2
 NIVEAU 3
Mode de règlement des cotisations :
 Prélèvement automatique
Règlement des cotisations :
 Par mois
 Par semestre
 NIVEAU 4
 Par trimestre
 Par an
 DATE D’EFFET DE
L’ADHÉSION
__ / _ _ / _ _ _ _
Après avoir été informé(e) avant mon adhésion par la mutuelle de l’ensemble de mes droits et obligations par la remise à
cet effet des statuts ainsi que des Conditions Générales valant note d’information, dont j’accepte les termes, je
8 terrasse du Front
du Médoc
33054 BORDEAUX Cedex
Mutuelle soumise aux dispositions
du Livre II du Code de la Mutualité
N° SIREN 434 243 085
Tél. 05 56 01 57 57
Fax 05 56 01 58 28
ociane.fr
Je certifie sur l’honneur l’exactitude et la sincérité des déclarations ci-avant et reconnais que toute fausse déclaration de
ma part entrainerait l’annulation de mon adhésion.
Conformément à la loi Informatique et Libertés n°78-17 du 06/01/1978, l’adhérent dispose d’un droit d’accès et de
rectification pour toute information le concernant sur le fichier de la mutuelle. Ce droit s’exerce auprès du siège social.
 SIGNATURE PRÉCÉDÉE DE LA MENTION « LU ET APPROUVÉ »
Fait à __________________________ le ______________________
 SPÉCIAL TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS
Afin de bénéficier des dispositions fiscales de la loi Madelin, je déclare adhérer à l’ANPPI (Association Nationale de
Prévoyance des Professions Indépendantes). Je déclare être à jour de mes cotisations aux régimes obligatoires
d’assurance maladie et d’assurance vieillesse et m’engage à fournir ultérieurement les attestations délivrées par
chacune des caisses correspondantes.
Fait à ____________________ le ________________ Date de fin d’exercice comptable : _____________
BA patrons coiffeurs - ociane.fr – 01/2015
:
 Le 5 du mois
 Le 15 du mois
Siège Date
social de
: prélèvement souhaitée
soussigné(e) déclare faire acte d’adhésion à la mutuelle.