FICHE D`INSCRIPTION JUDO VAILLY SUR AISNE SAISON 2016

Gymnase de Vailly sur Aisne / Chemin du Roy Téléphone 06.11.51.67.69 – http://www.facebook.com/judovailly http://www.judo‐vailly‐sur‐aisne.fr FICHE D’INSCRIPTION JUDO VAILLY SUR AISNE SAISON 2016/2017 Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : Nom/Prénom du responsable légal : Adresse Tel portable : Tel domicile : ‐ Adresse mail : Renouvellement d’inscription Ceinture : Nouvel adhérant Tarif Baby Mini poussins Poussins Benjamins Minimes Cadets Junior / Séniors Gym / Taiso/self défense Passeport Judo Location de kimono 2013 – 2012‐ 2011 2010 – 2009 – 2008 – 2007 – 2006 ‐2005 Cotisation 57 € 57 € 57€ 57 € 57 € 77 € 77 € 54 € 8 € 7 € Licence 37 € 2003 ‐ 2004 2000 – 2001 ‐ 2002 1997 – 1998 – 1999 / 1996 et avant A partir de 16 ans Obligatoire pour les compétitions Total Paiement : (possibilité de régler en 3 chèques maximum encaissable d’Octobre à Janvier à l’ordre US section Vailly) Etablissement N° de chèque Date d’encaissement Montant En chèque vacances coupon sport bon CAF Pour des raisons de sécurité, le dossier d’inscription doit être complet pour débuter les entrainements, veuillez fournir les documents suivants : Fiche d’inscription complétée Certificat médical Cotisation Droit à l’image et règlement intérieur : Je soussigné(e) avoir pris connaissance du Règlement Intérieur et m’engage à le respecter et à le faire respecter par mon enfant. Autorise N’autorise pas à le faire transporter à l’hôpital le plus proche en cas de nécessité Autorise N’autorise pas l’association à prendre et diffuser les photos de mon enfant Autorise N’autorise pas toute personne à le transporter pour qu’il pratique ce sport en toute lieu et endroit où se dérouleront des compétitions, représentation, entrainement, ou stage et renonce à tout recours contre les accompagnateurs et l’association Fait à Père Mère le . Signatures Tuteur Adhérent (e) majeur