Fiche d`inscription stages sportifs
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Fiche d`inscription stages sportifs
DOCUMENTS A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION * la fiche d’inscription remplie et signée * un justificatif de domicile (à présenter) * le règlement (si par chèque à l’ordre de « Régie de Recettes – Stages sportifs ») FICHE D’INSCRIPTION AUX STAGES SPORTIFS Stage choisi :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dates du stage : Du..........................................................au…………………………………………………………………… Coût total :…………………………….Règlement : espèces chèque CV Bons CAF Enfant : NOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom :………………………………………………………………Sexe : M F……………………………………………………….. Né (e) le :……………………………………………………..………Age…..……………………………………………………………………. Scolarité : Maternelle PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2 Collège Lycée Médecin traitant (Tél. + adresse) :………………………………………………………………………………………………………… L’enfant a-t-il des problèmes particuliers de santé ? Si oui lesquels ?...................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Actuellement suit-il un traitement ? Si oui lequel ?................................................................................... Nom + numéro compagnie assurance (responsabilité civile) :………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Responsables légaux : NOM :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone (indiquez un ou plusieurs numéros de téléphone où l’on peut vous joindre rapidement)…… …………………………………………..…. /………………………………………….………/……………………………………………………… Autre personne à contacter :…………………………………………Lien avec l’enfant :.……………………………………….. Téléphone :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autorisations diverses : J’autorise mon enfant à rentrer seul à 17 heures après l’activité : oui non Si NON personne (s) habilitée (s) à retirer l’enfant…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités mises en place dans le cadre du stage sportif J’autorise mon enfant à utiliser les différents modes de transports pour les besoins des activités J’autorise la prise de photos et leur diffusion sur les différents supports de communication de la ville à l’exclusion de toute exploitation commerciale. J’autorise l’équipe d’animation à prendre en cas d’urgence et dans l’impossibilité de me contacter, toutes les dispositions nécessaires pour l’état de santé de mon enfant : intervention d’un médecin, hospitalisation …… Nous vous rappelons que les enfants sont sous la responsabilité des encadrants dans les horaires précisés dans la fiche descriptive. A……………………………………………………………le…………………………………………………….Signature