Fiche d`inscription stages sportifs

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Fiche d`inscription stages sportifs
DOCUMENTS A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION
* la fiche d’inscription remplie et signée
* un justificatif de domicile (à présenter)
* le règlement (si par chèque à l’ordre de « Régie de Recettes – Stages sportifs »)
FICHE D’INSCRIPTION AUX STAGES SPORTIFS
Stage choisi :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dates du stage : Du..........................................................au……………………………………………………………………
Coût total :…………………………….Règlement : espèces
chèque
CV
Bons CAF
Enfant :
NOM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………Sexe : M F………………………………………………………..
Né (e) le :……………………………………………………..………Age…..…………………………………………………………………….
Scolarité : Maternelle PS MS GS
CP CE1 CE2 CM1 CM2
Collège  Lycée 
Médecin traitant (Tél. + adresse) :…………………………………………………………………………………………………………
L’enfant a-t-il des problèmes particuliers de santé ? Si oui lesquels ?......................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actuellement suit-il un traitement ? Si oui lequel ?...................................................................................
Nom + numéro compagnie assurance (responsabilité civile) :……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Responsables légaux :
NOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone (indiquez un ou plusieurs numéros de téléphone où l’on peut vous joindre rapidement)……
…………………………………………..…. /………………………………………….………/………………………………………………………
Autre personne à contacter :…………………………………………Lien avec l’enfant :.………………………………………..
Téléphone :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorisations diverses :
 J’autorise mon enfant à rentrer seul à 17 heures après l’activité :  oui
 non
Si NON personne (s) habilitée (s) à retirer l’enfant………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
 J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités mises en place dans le cadre du stage
sportif
 J’autorise mon enfant à utiliser les différents modes de transports pour les besoins des activités
 J’autorise la prise de photos et leur diffusion sur les différents supports de communication de la ville
à l’exclusion de toute exploitation commerciale.
 J’autorise l’équipe d’animation à prendre en cas d’urgence et dans l’impossibilité de me contacter,
toutes les dispositions nécessaires pour l’état de santé de mon enfant : intervention d’un médecin,
hospitalisation ……
Nous vous rappelons que les enfants sont sous la responsabilité des encadrants dans les horaires précisés dans la fiche
descriptive.
A……………………………………………………………le…………………………………………………….Signature

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