docAG Insurance - Avis de sinistre
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Plainte Transcription
AG Insurance - Avis de sinistre
Assurance de groupe (Health Care) Avis de sinistre Hospitalisation et/ou Rente d’invalidité CONFIDENTIEL Ce document doit être complété par l’assuré et adressé à Fortis Insurance Belgium, à l’attention du médecin-conseil. Pour la déclaration d’un dossier “Rente d’invalidité”, il est indispensable de joindre notre formulaire “certificat médical”, complété par votre médecin traitant. Groupe n° : ........................................................................................................... A compléter dans tous les cas Employeur - Dénomination sociale :................................................................................................................................................................. Rue, n°, code postal et localité :...................................................................................................................................................................... Affiliés Membre du personnel Bénéficiaire des soins Nom et prénoms : ................................................................... ................................................................... Date de naissance : ................................................................... ................................................................... Rue, n°, Code postal et localité : ........................................................................................................................................... @ .......................................................................................................................................... Adresse e-mail : N° téléphone (pendant les heures de bureau) : ................................................................... ................................................................... Profession ................................................................... ................................................................... Mutuelle (répondre aux questions ou coller une vignette mutuelle) L’assuré est-il affilié à une mutuelle - pour les petits risques ? Oui Non Oui Non - pour les gros risques ? Vignette Mutuelle N° d’affiliation :.................................................................................................... Dénomination et adresse :................................................................................... Paiement désiré au compte bancaire n° au nom de........................................................................................................................................... à défaut, par chèque circulaire ............................................................................................................ Le bénéficiaire des soins est-il couvert par une police d’assurance accordant les mêmes couvertures auprès de Fortis Insurance Belgium ou d’une autre compagnie ? Oui Non Si OUI, dénomination et adresse de la compagnie et n° de police................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... A compléter en cas de maladie, grossesse ou accouchement Période d'hospitalisation : .............................................................................................................................................................................. Nom et adresse de l'établissement hospitalier : .............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Nature de la maladie et/ou des lésions : ........................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................... Intervention chirurgicale éventuelle :............................................................................................................................................................... Quand en sont apparues les premières manifestations ? ................................................................................................................................ Nom, adresse et n° de téléphone du médecin qui a établi le diagnostic : ....................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... A compléter en cas d’accident Date et heure de l'accident : le ..................................................... à ................heures; avant après midi Lieu précis (joindre éventuellement un croquis) : ............................................................................................................................................. Partie adverse éventuelle : nom et adresse .................................................................................................................................................... 0079-2329102F-30062006 @ .............................................................................................................................................................................. : compagnie d'assurances (nom, adresse et n° de police) ....................................................................................... .............................................................................................................................................................................. Témoins : noms et adresses ................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Employee Benefits Fortis Insurance Belgium sa, Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles – RPM Bruxelles – TVA BE 0404.494.849 Relation des faits : ......................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Un procès-verbal a-t-il été dressé ? Oui Non Si Oui, Police de : ......................................................... le ................................... N° P.V. .................................. Qui est responsable de l'accident ? (nom et adresse de la personne responsable) : ...................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Le bénéficiaire des soins était-il, au moment du sinistre, au service d'un employeur, ou sur le chemin du travail ? Oui Non Dans l'affirmative : quel est l'employeur ? (nom et adresse) ........................................................................................................................... Auprès de quelle Compagnie est-il assuré pour les accidents du travail ? ...................................................................................................... Quelles sont les lésions encourues ? ............................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................... Période d'hospitalisation : .............................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................... Nom et adresse de l'établissement hospitalier : ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................... Le soussigné certifie que les réponses précédentes sont complètes et conformes à la vérité. Il marque accord sur le fait que Fortis Insurance Belgium traite les données susmentionnées, moyennant respect de la loi sur la protection de la vie privée, en vue de la fourniture et de la gestion des services d’assurance en général, y compris l’établissement de statistiques. La personne concernée a un droit de regard sur ses données et peut, le cas échéant, les faire corriger. Les données relatives à la santé peuvent uniquement être traitées sous la responsabilité d’un professionnel des soins de santé et l’accès à ces données est limité aux personnes qui en ont besoin pour l’exercice de leurs tâches. Fortis Insurance Belgium ne communiquera pas ces données à des tiers. Le soussigné marque cependant accord pour que Fortis Insurance Belgium communique ces données pour autant qu’il y ait dans son chef une obligation légale ou contractuelle ou un intérêt légitime. Fait à .................................................................................................., le ..................................................................................................... Signature de l'affilié Employee Benefits, Bd. du Jardin Botanique 20, B-1000 Bruxelles – Tél. +32(0)2 664 10 70 – Fax +32(0)2 664 75 20 – www.fortisinsurance.be Fortis Insurance Belgium sa, Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles – RPM Bruxelles – TVA BE 0404.494.849 Entreprise agréée sous le numéro de code 0079 pour pratiquer les branches 21 ‘Assurances sur la vie’ (AR 4/7/79 – MB 14/7/79), 23 ‘Assurances sur la vie liées à des fonds d’investissement’ (AR 30/3/93 – MB 7/5/93), 26 ‘Opérations de capitalisation’ (Décision CBFA 26/4/05 – MB 12/5/05), 27 ‘Gestion de fonds collectifs de retraite’ (AR 11/1/91 – MB 13/2/91) et toutes les branches ‘Non-Vie’ (branches 1 à 18) (AR 4/7/79 – MB 14/7/79, AR 29/12/86 – MB 14/1/87, AR 7/12/88 – MB 20/12/88, Décision CBFA 31/5/05 – MB 14/6/05)
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