AG Care - Burima

Déclaration de sinistre
AG Care
Hospitalisation
Contrat n° : ................................................................................................................
Ce document doit être complété par l’assuré.
!
1 dans tous les cas
2 en cas d’accident
3 si le plan prévoit le remboursement des frais médicaux
Pour éviter toute correspondance inutile et rendre nos règlements plus rapides, il est indispensable de joindre notre formulaire “certificat médical”, complété par votre médecin traitant ou votre médecin de famille.
1
Preneur
Nom et prénoms ou dénomination : ...............................................................................................................................................................
Rue, n°, code postal et localité : .....................................................................................................................................................................
N° de téléphone (pendant les heures de bureau) : .................................................. Dernière prime payée : ...............................................
Assuré (Bénéficiaire des soins)
Nom et prénoms : ................................................................................................................ Date de naissance : .........................................
Rue, n°, code postal et localité : .....................................................................................................................................................................
N° de téléphone (pendant les heures de bureau) .....................................................
Profession : ................................................................
Mutuelle
L’assuré est-il affilié à une mutuelle
- pour les petits risques ?
NON
OUI
- pour les gros risques ?
NON
OUI
N° d’affiliation : ...............................................................................................................................................................................................
Dénomination et adresse : ..............................................................................................................................................................................
au compte bancaire n°
au nom de ..........................................................................................................................................
à défaut, par mandat postal................................................................................................................
Le bénéficiaire des soins est-il couvert par une police d’assurance accordant les mêmes couvertures auprès de Fortis AG ou d’une autre
Paiement désiré
compagnie ?
NON
OUI
Si OUI, dénomination et adresse de la compagnie et n° de police ..................................................................................................................
2
Date et heure de l’accident
le ................................................................... , à ................ heures; avant midi
après
Lieu précis (joindre un croquis)........................................................................................................................................................................
Compagnie et n° de contrat qui couvre la responsabilité civile de l’assuré : ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Partie adverse éventuelle : nom et adresse : ..................................................................................................................................................
compagnie d’assurance (nom, adresse, n° tél. et n° de police) .............................................................................
.............................................................................................................................................................................
Témoins : noms et adresses :.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Relation des faits (si nécessaire joindre un document séparé : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
NON
OUI Si OUI, par qui ?......................................................... N° PV :.................................
Un procès-verbal a-t-il été dressé ?
Selon vous, qui est responsable de l’accident ? (nom et adresse)...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
NON
OUI
Le bénéficiaire des soins était-il, au moment du sinistre, au service d’un employeur, ou sur le chemin du travail ?
Si OUI, quel est l’employeur ? (nom et adresse) ..............................................................................................................................................
A quelle compagnie est-il assuré pour les accidents du travail ? (nom, adresse et n° de police) ......................................................................
0079-2209101F-01012003
.......................................................................................................................................................................................................................
Le sousigné certifie que les réponses précédentes sont complètes et conformes à la vérité.
Il marque accord sur le fait que Fortis AG traite les données susmentionnées, moyennant respect de la loi sur la protection de la vie privée, en vue de la fourniture
et de la gestion des services d'assurance en général, y compris l’établissement de statistiques. La personne concernée a un droit de regard sur ses données et
peut, le cas échéant, les faire corriger.
Les données relatives à la santé peuvent uniquement être traitées sous la responsabilité d’un professionnel des soins de santé et l’accès à ces données est limité
aux personnes qui en ont besoin pour l’exercice de leurs tâches. Fortis AG ne communiquera pas ces données à des tiers. Le soussigné marque cependant accord pour que Fortis AG communique ces données pour autant qu’il y ait dans son chef une obligation légale ou contractuelle ou un intérêt légitime.
Fait à ........................................................, le ..................................................................... Signature de l'affilié
Décompte au verso (A compléter par l'affilié)
Fortis AG - Gestion centrale : Bd Emile Jacqmain 53 - B-1000 Bruxelles - Tél. 02/220 81 11 - Fax 02/220 81 50 - http://www.fortisag.be
Fortis AG s.a. - Bd Emile Jacqmain 53 - B-1000 Bruxelles - R.C. Bruxelles 345.622 - Entreprise agréée sous le n° de code 0079
3
Décompte des frais médicaux par bénéficiaire de soins
Ce décompte ne doit pas obligatoirement être complété ; il est destiné à vous aider à établir le relevé des frais médicaux faisant l'objet de
votre demande de remboursement.
Veuillez joindre à la présente déclaration les pièces justificatives mentionnant les montants payés, les codes médicaux et les dates des
diverses prestations, ainsi que le relevé des remboursements établi par votre mutuelle.
Les pièces justificatives sont entre autres :
• les factures d'hospitalisation détaillées
• les notes d'honoraires des dispensateurs de soins
• les notes de pharmacie détaillées
• les photocopies des pièces introduites auprès de la mutuelle.
Frais couverts
Date
ou
période
Facture d’hospitalisation
Honoraires chirurgien (1)
Honoraires anesthésiste (1)
Honoraires assistant (1)
Montant
payé
médical
Numéro
de code
Remboursement
mutuelle
Montant
à charge
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.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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Autres frais médicaux en cours d’hospitalisation : (1)
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Ambulance
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Frais pré- & post-hospitalisation - un mois avant et trois mois après (*) :
Nom du dispensateur des soins (médecin, kinésiste,...)
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Médicaments
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Total :
(1) Si pas repris sur la facture d’hospitalisation.
(*) Si cette garantie est prévue dans le plan.
Fortis AG - Gestion centrale : Bd Emile Jacqmain 53 - B-1000 Bruxelles - Tél. 02/220 81 11 - Fax 02/220 81 50