E mail : - Asb Gym et Sports Acrobatiques
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REJOIGNEZ NOUS Asb Gym et Sport Acrobatique http://asbgymnastique.free.fr E mail : [email protected] DOCUMENTS A FOURNIR : Siège Maison de la Vie Associative – 15, rue du Général Margueritte – 34500 BEZIERS Présidente : Mme Beatrice LEBRUN 57 rue des zouaves – 34500 BEZIERS Tel : 06.31.16.23.26 – 09.51.82.37.50 Section Gymnastique Mixte - Régie par la loi du 01.07.1901 - Affiliation F.F.G. N° 01 1006 2 photos 1 certificat médical 2 enveloppes timbrées avec nom et adresse Saison 2016/2017 Nom :…………………… Prénom :.......................... Nationalité : …………………………… Sexe : ❏ F ❏ M Date de naissance : ……../…….../………….. Nom et Prénom des parents ou du responsable légal : …………………………………………………………………………………………………… Autorisations Parentales Adresse : (OBLIGATOIRE) Je soussigné (e)……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ……………………………… Ville : …………………………………… Père Tél domicile : 0 / Tél portable Père : 0 Mère Tuteur Autorise mon enfant…………………………………………………………. à pratiquer les activités sportives dans le cadre de l’ASBGSA et autorise le club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence. Veuillez nous indiquer si votre enfant doit faire l’objet d’une surveillance médicale (Allergies, Asthme…) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… à participer à la (ou les) compétition(s) sportive(s)de gymnastique pour la(ou lesquelles) il sera engagé par le club. à se rendre sur les lieux de compétition, encadré par un ou plusieurs responsables de l’ASBGSA, selon tout moyen de locomotion mis en place par le Comité Directeur : minibus, autocar, voiture particulière, train, avion … En cas d’accident, j’autorise les responsables du club à faire appel aux services d’urgence qui décideront de l’hospitalisation éventuelle de mon enfant. Pour un éventuel déplacement par avion votre enfant doit être en possession d’une carte d’identité en cours de validité. (OBLIGATOIRE) Possède une carte d’identité ne possède pas de carte d’identité Profession mère : Profession père : / / / / / / / Tél portable Mère : 0 / / / / ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. E – mail : ……………………………………..@.......…………………………………… Autre personne à contacter en cas d’urgence (NOM et n° Tél) : ……………………………………………………………………………………………………………………… Votre enfant a-t-il déjà été inscrit au club ❏ OUI ❏ NON Année :..................... Inscrivez-vous d’autres enfants à l’A.S.B.G.S.A ❏ OUI ❏ NON (Noms et Prénoms) : …………………………………………………………… Partie réservée A.S.B Gym Inscrit par : Cotisation : Licencié le : ❐ ESP / ❐ CHQ n° ❐ Coupon sport / ❐ Chq vacance /❐ demande d’aide social 1ER versement : (Licence + 1trimestre) Commentaires : 2éme versement : 3éme versement : autorise le club à prendre et à diffuser sur différents supports (calendriers, journaux, site internet…..) des photos de mon enfant ❏ GAF ❏ GAM ❏ GR ❏ GP Date et Signature Groupe : Entraineur : ❏ Petite Enfance