FOOTSAL – 8 rue du Frenelet – 59650

Date de remise du dossier
Saison 2014 – 2015
DOSSIER D’INSCRIPTION BABY
ENFANT : Nom : ………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………... Sexe : ¢ Garçon ¢ Fille Date de naissance :……………………………….. Lieu :…………………………………………………… N° de sécurité sociale :………………………….. Mercredi -­‐ 3 à 4 ans à ¢
¢
Mercredi -­‐ 5 à 6 ans à ¢
Mercredi -­‐ 5 à 6 ans à ¢
Mercredi -­‐ 5 à 6 ans à ¢
PARENT : Je souhaite inscrire mon enfant, âgé de ans Nom : ………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………… CP :☐☐☐☐☐☐ Ville :………..……………………….. Téléphone fixe : -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Téléphone mobile : -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Mail : …………………………………………………………………. Autre personne à contacter en cas d’urgence : CHOIX DES SEANCES(S) Merci de cocher la séance choisie : 09h30 Samedi -­‐ 3 à 4 ans à ¢ 09h00 16h00 ¢ 16h00 10h30 Samedi -­‐ 5 à 6 ans à ¢ 10h00 14h00 Samedi -­‐ 5 ans à ¢ 15h00 15h00 Samedi -­‐ 6 ans à ¢ 14h00 TARIFS 150€ pour 28 séances à l’année (hors équipement)
☐ 25€ d’équipement (obligatoire pour tout nouvel adhérent) PIECES A JOINDRE Formulaire d’inscription Copie carte vitale ☐ Photo Paiement à l’ordre de FOOTSAL Certificat médical ou photocopie de licence CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Date d’inscription : Dossier d’inscription n° : ¢ Paiement différé -­‐ 1er versement : …………………………… ¢ESP ¢CB ¢CHQ -­‐ 2ème versement : ……………………….. ¢ESP ¢CHQ : N°………………………… date encaissement : -­‐ 3ème versement : ………………………… ¢ESP ¢CHQ : N°………………………… date encaissement : -­‐ La totalité du montant de l’inscription doit être remise au centre. -­‐ Encaissement différé en 3 fois possibles pour un montant supérieur à 100€ sucessivement de façon mensuelle. -­‐ En 2 fois pour un montant inférieur à 100€ successivement de façon mensuelle. ¢ Paiement total Montant : ………………………………….. ¢ESP ¢CB ¢CHQ FOOTSAL – 8 rue du Frenelet – 59650 -­‐ Villeneuve d’Ascq – 03.20.91.12.68 – [email protected] Date de remise du dossier
Saison 2014 – 2015
Vous avez découvert l’école FOOTSAL par : ☐ Une relation : PRENOM____________________________ NOM_____________________________ ☐ Ecole, précisez : ☐ Club, précisez : ☐ Par un média ☐Site internet
☐Médias
☐ Salons
☐ Réseaux sociaux
☐ Affichage AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), Nom……………………………… Prénom ………………………………….. ¢
Père ¢ Mère ¢ Tuteur (le représentant légal de l’enfant mineur) -­‐ Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par Footsal. -­‐ Autorise Footsal à diffuser les photos ou les vidéos de mon enfant sur ses différents supports de communication. En cas d’urgence, d’accident ou autre cas grave * -­‐ Autorise la direction du complexe à prendre, après consultation du service médical du complexe, toute mesure nécessaire à l’hospitalisation de mon enfant. -­‐ Autorise le praticien à exercer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à l’établissement du diagnostic, toute intervention médicale ou chirurgicale y compris avec phase anesthésie/réanimation que nécessiterait l’état de santé de mon enfant. -­‐ Autorise, si nécessaire et si l’état de l’enfant le permet, la direction du complexe à prendre toute mesure utile pour conduire l’enfant à l’hôpital le plus proche ou le transport de mon enfant par les services de secours d’urgence. Dès cet instant, la responsabilité de l’organisateur des séances Footsal n’est plus engagée. Fait à _____________________________________________________ Le ______________________________________________________ Signature précédée de la mention « lu et approuvé » *Tout refus décharge l’organisateur de toutes responsabilités
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Saison 2014 – 2015
CONDITIONS GENERALES La 1ére séance en séance d’essai : avoir rempli le dossier de pré inscription En séance normale : Le dossier d’inscription, pour les documents et le montant dû remis au directeur du centre. Conditions d’annulations : par courrier, au préalable 4 jours avant le début des cours. Retenue de la totalité de l’acompte versé (50% du prix) pour une annulation à moins de 4 jours du début de la séance. Annulation pour raison médicale, il sera fait seulement une retenue de 10€ pour frais de dossier. Nous nous réservons le droit d’annuler une séance si un nombre minimum de participants n’est pas atteint. Conditions d’interruption : toute blessure ou maladie intervenant au cours de l’année et attestée par notre médecin donnera lieu à un remboursement calculé sur le prix de la séance. Celui-­‐ci n’aura plus lieu s’il reste moins de 10 séances dans l’année. Le départ volontaire ne donnera lieu à aucun remboursement. Equipement à prévoir : -­‐ Short – 1 paire de chaussures de sport – 1 paire de chaussettes – nécessaire de toilettes. Objets de valeurs : Il est fortement recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur, toute disparition sera aux risques de l’enfant. L’organisation décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol. Comportement : la direction a une toute autorité pour renvoyer quiconque aura été convaincu d’une conduite incompatible avec la vie du complexe (vol, violence verbale ou physique). Les frais éventuellement engendrés par ce renvoi, seront à la charge des parents ou du responsable légal de l’enfant. Le non-­‐respect de ces règles entraînera le renvoi immédiat de tout contrevenant. Assurances : Nos séances sont couvertes par le biais d’une assurance « Responsabilité civile ». Si votre enfant ne dispose pas d’assurance individuelle accident, merci de vous rapprocher de votre assureur pour connaître les modalités d’inscription. Attention : l’accès aux terrains et aux cours se fait seulement 5 minutes avant le début de la séance. Vous devez impérativement vous présenter 5 à 10 minutes avant la fin des cours pour récupérer l’enfant. Signature précédée de la mention « lu et approuvé » FOOTSAL – 8 rue du Frenelet – 59650 -­‐ Villeneuve d’Ascq – 03.20.91.12.68 – [email protected]