fiche d`inscription de l`eleve n

FICHE D’INSCRIPTION DE L’ELEVE
N°______________
CIVILITE
M/Melle/Mme
NOM : ............................................ PRENOM : ...................................... REPRESENTANT LEGAL : ......................
DATE DE NAISSANCE : ................... .......................................................
ADRESSE : ...................................... .......................................................
CODE POSTAL : .............................. VILLE : ............................................
E-MAIL : ......................................... .......................................................
TEL
Domicile : .............................................................
Portable : ............................................................. (préciser à qui il appartient) ...........................
Bureau : ...............................................................
ABONNEMENT
17h15 : Juniors avancés ........... 
Groupe
18h15 : ados avancés ............... 
19h15 : adultes avancés........... 
20h15 : funk attitude ............... 
- de 16 ans : 150€ ..................... 
Tarifs
Etudiant : 180€ : ...................... 
Adulte : 200€ : ......................... 
Carte 15 séances : 120€ : ........ 
Adhésion à l’association (obligatoire et valable 1 an) : 5€ : 
REGLEMENT
Tableau réservé à l’association
ECHEANCE 1
DATE
MONTANT
CHQ
ECHANCE 2
DATE
MONTANT
ESP
CHQ
ESP
ECHEANCE 3
DATE
MONTANT
CHQ
ESP
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné(e),
autorise mon enfant
à participer aux cours de Danse
« Funk », organisés par l’association « Attitude Danse Studio » à la salle paroissiale de Sallanches.
Date :
Signature :
Respect du droit à l’image :
Certains événements seront couverts par la prise de photographies ou de films lors des manifestations
encadrées par l’association Attitude Danse Studio. Votre enfant doit bénéficier de votre autorisation pour un
éventuel passage à la télévision, une photo dans un journal ou une diffusion vidéo.
J’accepte  je n’accepte pas 
que mon enfant (ou moi-même) puisse être photographié ou filmé lors des manifestations organisées par
l’association Attitude Danse Studio et autorise la diffusion de ces images sur divers supports de
communication.
Date :
Signature :