FICHED`INSCRIPTION MINI CAMP AU CENTRE EQUESTRE DE

FICHE D’INSCRIPTION
MINI CAMP AU CENTRE EQUESTRE DE PISSY POVILLE
ENFANT
Nom : ______________________________________
Prénom : ____________________________________
Date de Naissance : /____/____/______/
Age : /____/____/
Fille
Garçon
Tél. Port : /____/____/____/____/____/
Mail :_________________________________________
PARENTS
Nom(s) :
Prénom(s) :
Adresse :
Code Postal : /____/____/____/____/____/
Ville :
Tél fixe: /____/____/____/____/____/ (mère)
Tél fixe: /____/____/____/____/____/ (père)
Tél portable : /____/____/____/____/____/ (mère)
Tél portable : /____/____/____/____/____/ (père)
Tél travail : /____/____/____/____/____/ (mère)
Tél travail : /____/____/____/____/____/(père)
Mail :
Mail :
N° allocataire caf : _______________________
Quotient familial : ______________________________
Pour que mon enfant participe au séjour, j’atteste que
- J’adhère aux valeurs éducatives de l’Education Populaire valorisées par la MJC Grieu Centre Social
- J’autorise la MJC Grieu à faire usage (à but non lucratif) de l’image de mon/mes enfant(s).
- j’ai fourni toutes les informations nécessaires au bon déroulement du séjour de mon enfant et de ses camarades. Tout manquement
nuisant au bon fonctionnement pourra donner lieu au renvoi de mon enfant en cours de séjour.
Dates du séjour :
Du Mercredi 6 au Vendredi 8 Juillet 2016 (4-6 ans) 
Du Lundi 11 au Mercredi 13 Juillet 2016 (4-6 ans) 
Du Lundi 18 au Vendredi 22 Juillet 2016 (6-11 ans) 
Du Lundi 25 au Vendredi 29 Juillet 2016 (6-11 ans) 
Un acompte de 50 € vous sera demandé à l’inscription
Tournez S.V.P
1
NOTES (Les infos dans ce cadre peuvent porter sur les thématiques comme : le caractère, l’alimentation, l’hygiène, les
habitudes, … de l’enfant ou du jeune. N’hésitez pas, mieux on connait votre enfant, plus il est facile pour nous de lui faire passer
de bonnes vacances)
Signature(s) :
Signature(s) :
Partie réservée à l’administration
DOCUMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER L’INSCRIPTION
Fiche d’inscription 
Fiche Sanitaire 
Certificat Médical (aptitude à la vie en collectivité et à la pratique sportive) 
Chèque de Caution 70 € 
Contrat « centre de vacances » 
Prix du Séjour : /___/___/___/€
SOMMES VERSEES
Montant :
€ - Esp / Chq / Chq Vac / Bons CAF
A encaisser le
Montant :
€ - Esp / Chq / Chq Vac / Bons CAF
A encaisser le
Montant :
€ - Esp / Chq / Chq Vac / Bons CAF
A encaisser le
Montant :
€ - Esp / Chq / Chq Vac / Bons CAF
A encaisser le
Montant :
€ - Esp / Chq / Chq Vac / Bons CAF
A encaisser le
Montant :
€ - Esp / Chq / Chq Vac / Bons CAF
A encaisser le
Total:/___/___/___/€
2
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS
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ASSOCIATION MAISON DU QUARTIER
M.J.C. GRIEU VALLON SUISSE
Contrat « Centre de vacances »
Entre les soussignés il est convenu que durant le séjour du
Nom : ……………………………………………………………
au
, le jeune :
Prénom : ……………………………………………………………….
S’engage à :
1-Respecter :
 L’Humain : Les animateurs, les moniteurs de sport et toutes personnes qu’il côtoie tant
moralement que physiquement.
 La Nature : Ne pas dégrader leur environnement ; Ne pas allumer de feu ; Ne pas
fumer…
 Le Matériel : Tentes, Matériel sportif, Appareil Photo, Ordinateur mis à disposition…
2- Ne pas enfreindre la loi (ex : vol, substances illicites,…)
3- Respecter les consignes de sécurité (ex : code de la route, baignade) et toutes consignes
données par l’équipe d’animateurs.
4- Respecter l’attribution des tentes
5- Ne pas faire de sortie nocturne en dehors du campement.
Tout manquement à ces engagements entraînera un avertissement consigné ci-après de la part
de la direction.
Dès le deuxième avertissement les parents seront avertis et dès le premier en cas de motif
grave.
Au troisième avertissement le jeune est renvoyé au frais de la famille.
A tout moment le directeur se réserve le droit de renvoyer le jeune dans sa famille pour
motif grave qui implique le non-respect de la législation ou la sécurité du jeune ou de son
entourage.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Les Parents
Le Jeune
La Directrice M.J.C
Le Directeur
M.J.C. GRIEU – 3 RUE DE GENEVE – 76000 ROUEN
 02 35 71 94 76 -  02 35 08 81 04 -  [email protected]
ASSOCIATION MAISON DU QUARTIER
M.J.C. GRIEU VALLON SUISSE
1er Avertissement
Motif :
Signatures :
Le directeur/ le(s) animateur(s)/le jeune
2ème Avertissement
Motif :
Signatures :
Le directeur/ le(s) animateur(s)/le jeune
3ème Avertissement
Motif :
Signatures :
Le directeur/ le(s) animateur(s)/le jeune
M.J.C. GRIEU – 3 RUE DE GENEVE – 76000 ROUEN
 02 35 71 94 76 -  02 35 08 81 04 -  [email protected]
• 1 Duvet
• Bottes en caoutchouc obligatoires
• 2 joggings dont 1 usagé pour pratiquer les activités
• 2 pulls
• Slips, chaussettes (1 par jour)
• Shorts (1 par jour si possible)
•1 K-way, 1 veste chaude
• Tee-shirts (1 par jour si possible)
• Trousse de toilette
- 2 serviettes de toilette
- 2 gants
- savon
- peigne
- brosse à dents
- dentifrice
- gel douche
• 2 pyjamas
• 2 paires de tennis dont 1 usagée
pour les activités
• 1 Casquette , lunettes de soleil, crème solaire
• 1 serviette de table
• 1 lampe de poche
Rappel des pièces à fournir:
- La fiche d’inscription
- La fiche Sanitaire
- Une certificat médial (aptitude à la vie en collectivité et à la pratique sportive)
- Un chèque de caution de 70€
Tous objets de valeur (bijoux, jeux électroniques) sont déconseillés. Les objets seront sous
l’entière responsabilité des enfants.
MJC Grieu Vallon Suisse
3 rue de Genève—76000 Rouen
Tél : 02-35-71-94-76 Fax: 02-35-08-81-04
[email protected]