fiche inscription 2016/2017

FICHE INSCRIPTION
2016/2017
Association Vitamines de Marquette
Présidente :
OUVRY Maria 06.46.42.19.29
Mail : [email protected]
Siège social : 3 Rue de la Rhonelle
59520 Marquette-Lez-Lille
RENSEIGNEMENT ADHERENT(E)
CERTICAT MEDICAL
Nom :
Je soussigné,
Prénom :
Certifie que :
Date de naissance :
Ne présente aucune contre-indication apparente à la
pratique du sport suivant : DANSE.
Groupe de danse:
Cours supplémentaire :
Date :
Responsabilité dans l’association :
Signature et cachet du médecin:
Adresse :
Code Postal :
Ville :
AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Tél. fixe :
Tél. portable (adhérent) :
Pour les adhérents majeurs :
E-mail en MAJUSCULE obligatoire :
Je soussigné,
Autorise, l’Association Vitamines a diffusé les photos me concernant,
prises lors de manifestations de cette dernière, sur son site
internet (vitamines-marquette.fr), sur sa page facebook ainsi que sur
les panneaux d’affichage et panorama lors de manifestations
(spectacles, carrefour des activités…)
……………………………………………@......................................
Pour les mineurs
Pour les adhérents mineurs :
Nom Représentant légal 1:
Je soussigné,
Autorise, l’Association Vitamines a diffusé les photos concernant :
Prénom représentant légal 1 :
Tél. portable resp. légal 1 :
prises lors de manifestations de cette dernière, sur son site
internet (vitamines-marquette.fr), sur sa page facebook ainsi que sur
les panneaux d’affichage et panorama lors de manifestations
(spectacles, carrefour des activités…)
Nom Représentant légal 2:
Prénom représentant légal 2 :
Tél. portable resp. légal 2 :
Fait à :
Le :
Signature :
Qui contacter en cas d’urgence :
Nom :
Prénom :
COTISATION
Tél. :
Paiement en une seule fois :
Nom :
Ci-joint la somme de : □ Esp ………… €
Prénom :
Ci-joint le
Tél. :
Paiement en plusieurs fois : □ Esp …… € □ Chq …… € N°
Hôpital d’accueil d’urgence :
Ci-joint le
□ Esp ……… € □ Chq .……… € N°
Ci-joint le
□ Esp ……… € □ Chq .……… € N°
Ci-joint le
□ Esp ……… € □ Chq .……… € N°
Je soussigné :
Représentant légal de :
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et s’engage à le respecter.
Fait à :
le :
□ Chq …………… €
N°
Signature :