Inscription basket 2016.indd - Sport, culture et loisirs Jeanne d`Arc

FICHE INSCRIPTION 2016/2017
BASKET-ball
✔️
Jeanne d’arc de rennes
INFORMATIONS A RENSEIGNER
AU DOS DE LA PAGE
Siège social : 5, Boulevard Alexis Carrel - 35700 RENNES
Tél. et Fax : 02 99 36 70 38 [email protected]
Nom : ..................................................................
Prénom : ..............................................................
PLANNING PREVISIONNEL
CATÉGORIES
Association Sportive, Culturelle et Loisirs
N’OUBLIEZ PAS :
NÉE
ENTRAÎNEMENT
Baby G & F - U7 Mixtes
10-11
Mercredi 15h00-16h00
Mini-Poussins - U9 Mixtes
08-09
Poussins U11 M
LIEU
Famille : ..............................................................
TARIFS*
T1
T2
T3
T4
T5
JA
88
120
139
144
149
Mercredi 13h30-15h00
JA
104 122
145
152
158
06-07
Mercredi 16h00-17h30
JA
107 126
152
157
163
Poussines U11F + U11M deb
06-07
Mardi 17h00-18h15
JA
107 126
152
157
163
Benjamines - U 13F
04-05
CEC Mardi 18h15-19h45
Mercredi 17h00-18h30
ASS
111
131
157
163
169
Benjamins - U 13M
04-05
CEC Mardi 18h15-19h45
Mercredi 17h00-18h30
ASS
111
131
157
163
169
Minimes 1 et 2 U15M
02-03
CEC Mardi 18h15-19h45
Vendredi 18h00-19h30
ASS
111
131
157
163
169
Cadets U17M
00-01
Mercredi 18h30-20h00
ASS
120 145
168
174
180
Juniors U20M
97-99
Jeudi 18h00-19h30
ASS
Cadettes U17F
Juniors U17F U20F
97-01
Mercredi 18h30-20h00
ASS
120 145
168
174
180
Ados détente
97-01
Mardi 18h15-19h45
ASS
120 145
168
174
180
Détente
96 et
avant
Mardi 20h00-21h30
ASS
Reprise le 13 Septembre 2016 pour les catégories U7 et U9
Reprise le Mardi 6 Septembre 2016 pour les autres catégories
180
145
Sexe : o G o F
o formulaire du certificat o un chèque de caution
médical à retirer au secrétariat et à faire remplir par
le médecin (sans oublier la
rubrique surclassement)
o adhésion ou refus d’as-
surance complémentaire à
cocher sur la demande de
licence. (montant à ajouter
au montant de la cotisation)
o règlement du montant de la cotisation : CB
ou Chèque à l’ordre de
l’A.S.C.L (Chèques va-
cances, coupons sports, dispositif sortir, aide région accepté)
Tarifs adhésion incluse
Pour les
-18 ans
T1
T2
T3
T4
T5
matériel de 60€ restitué en
fin de saison
* Réduction Chèque Sport
Région Bretagne 15 €
(Né en 1998/99/00/01)
o pour permettre à nos
licenciés de disputer des
matchs, il est indispensable que les licenciés et/
ou parents s’engagent à
participer à la gestion des
rencontres.
Merci de cocher la ou les
tâches dans lesquelles vous
vous engagez
o co-voiturage
o coaching
o aide encadrement entraînement
o marqueur
o chronomètreur
o arbitre
Tarif modulé en fonction du coef. familial CAF
0 à 450
451 à 950
951 à 1350
1351 à 1900
1901 et +
Association Sportive, Culturelle et Loisirs
Jeanne d’arc
de rennes
Siège social : 5, Boulevard Alexis Carrel 35700 RENNES
Tél. et Fax : 02 99 36 70 38
[email protected]
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
1. Autorisez-vous l’Association SCL JAR à utiliser librement les photos de notre
enfant ou de nous-mêmes dans le cadre de la promotion de ces activités (presse,
site Internet)sans demander ni rémunération ni droit d’utilisation o oui o non
2. Nous autorisons notre enfant âgé de plus de 9 ans à venir et/ou à rentrer seul
des séances en ayant auparavant bien vérifié la présence effective de l’encadrant. Si NON nous cochons la case o
3. Personne(s) autorisée(s) à venir chercher votre enfant à l’activité :
*________________________ n° de tel : . .................................................
*________________________ n° de tel : . .................................................
*________________________ n° de tel : . .................................................
Si toute autre personne, non citée ci-dessus, vient chercher votre enfant (même
occasionnellement), vous devez impérativement remplir une décharge. Un justificatif d’identité sera demandé (avec photo).
4. Nous avons pris note des heures d’ateliers et de compétitions sachant que la responsabilité de l’Association n’est pas engagée en dehors de ces heures.
5. Nous avons pris acte du règlement intérieur affiché dans la salle et nous nous
engageons à le respecter.
Date et signature d’un responsable majeur :
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
CADRE RESERVE AU SECRETARIAT
Adhésion :
o -18 ans (15 €)
o +18 ans (20 €)
Fait le : ......./......./20......
N° DE CARTE J.A. :
o Fa/Asso (35 €) o Am (26 €)
o Dirigeant (15 €)
o Reglée sur autre activité
1_______________ 2_______________
3_______________ 4_______________
Réduction 5€ sur la cotisation uniquement :
o Famille o Activité multiples o Etudiant
o Demandeur d’emploi o RMI/RSA
N° LOG :
Informations diverses :
o Certificat médical
o Assurance complémentaire
o Chèque Caution
o Saisie FFVB/FFBB
Préinscription 40€ réglé le _____________________________ BQ
o Chèque n° _____________ _ Remise n° _________________
o CV n° __________________ Remise n° _________________
o Espece _________________ Remise n° _________________
o CB ____________________ Remise n° ________________
PRE
TOTAL
restant du
ADH + COT
REGLEMENT
(-)
(+)
Date ________
Date ________
Date ________
Date ________
(=)
RED 5€
Chèques : BQ
o 1/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 2/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 3/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 4/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o 5/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________
o CB _______________________€ Rem n° _ ______________Date __________
o Especes _ __________________€ Rem n° _ ______________Date __________
o Coupon Sport ______________€ Rem n° _ ______________Date __________
o Sortir _____________________€ Rem n° _ ______________Date __________
o CV _______________________€ Rem n° _ ______________Date __________