ANGERS NAT SYNCHRO

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DOSSIER TRESORERIE : INSCRIPTION 2012/2013
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NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
VILLE :
CP :
DATE DE NAISSANCE :
RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE RESPONSABLE DU REGLEMENT :
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
VILLE :
CP :
TEL FIXE :
TEL PORTABLE :
MAIL :
NE PAS REMPLIR CI-DESSOUS (Rempli par le trésorier)
Cotisation annuelle :
(Cotisation 2
ième
205€
(Encaissée en septembre)
___________
nageuse d’une même famille : 185€)
A déduire :
Chèque ANCV coupon sport ou vacances
___________
Chèque Pass’Culture sport pratique sportive avec talon
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Carte partenaire de la ville d’Angers validité (15/10/2012)
___________
La Poste donner un chèque de caution
___________
Soit un solde à régler de :
Chèque sur________ n°________ pour le_________
___________
Chèque sur________ n°________ pour le _________
___________
Chèque sur________ n°________ pour le _________
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Espèces Reçu N°__________
___________
Pour un étalement du paiement, voir avec le trésorier. La cotisation devra être payée pour le 31 décembre 2012
Pièces jointes
2 photos d’identité récentes
4 enveloppes
4 timbres

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