MJC Roguet St Cyprien

MJC Roguet St Cyprien
Rédacteur :
FICHE D'INSCRIPTION 2015-2016
Adultes + 18 ans
Parties à remplir : en blanc par vous-même, en gris par la MJC
Adhérent
ancien
NOM
Prénom
Sexe
Date de naissance
Adhésion N°
nouveau
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone portable
Téléphone travail
Autre téléphone
Adresse mail
Profession
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Activité(s) choisie(s)
ré-inscription
CHOIX 1
COTISATION 1
CHOIX 2
COTISATION 2
CHOIX 3
COTISATION 3
Attention ! Rajouter 18 € adhésion payés à part
inscription
TOTAL
Observations sur les
activités :
Paiement(s)
Paiement ANCV
Paiement chèque(s)
Paiement espèces
TOTAL
Chèque 1
Chèque 2
Chèque 3
Chèque 4
Chèque 5
Chèque 6
Chèque 7
Chèque 8
Observations sur les
paiements :
Je reconnais avoir reçu en main propre le Guide des Ateliers. J'ai noté que ma participation à
l'activité choisie vaut acceptation des différentes dispositions qui figurent dans le document.
Date et signature :