Engagement enduro - l`enduro en Ile-de

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste Régionale d'Ile de France
N°
Commission d'Enduro
Reçu le :
Réglé :
Du :
CHAMPIONNAT d'ENDURO d'Ile de France
2014
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Version du 20 janvier 2014
Epreuve
Date
Club Organisateur
Neuvy sur Loire
09-mars
MC Neuvy sur Loire
Condé en Brie
06-avr
Team Condé Moto Verte
Pierrefitte en C.
13-avr
MC Pierrefitte en C.
Gron
27-avr
SMC Sens
Buzancy
11-mai
Arden' Moto Passion
Riegnoviez
25-mai
MC Plateau de Rocroi
Epernay
08-juin
MC Epernay
Brionne
22-juin
Brionne Moto Verte
Thiberville
27-juil
MC Thiberville
Fère en Tardenois 07-sept
Laon Moto Verte
Bellou Houlme
14-sept
Houlme Moto Verte
Mt Eng
52 €
55 €
55 €
53 €
50 €
50 €
50 €
55 €
55 €
55 €
55 €
Téléphone
03-86-39-26-15
03-26-58-07-52
02-31-69-18-35
06-25-13-07-90
03-24-33-01-25
03-24-30-03-04
03-26-54-30-03
02-32-24-23-98
02-32-46-92-82
03-23-82-20-91
07-71-11-47-06
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Responsable
Catherine RAIMBAULT
Carine VERDOOLAEGHE
Odile GUYOT
SMC Sens
Jean Paul RAGUET
Stéphane LECOESTER
Gilbert BRUGNON
Hervé ZAMBANO
Sylvie DAVY
Patrick DAMERY
Patrick Prunier
Ne sélectionner qu'une seule épreuve par bulletin et le renvoyer directement à l'organisateur.
CATEGORIE
o Ligue 1 (Lic NCA)
o Ligue 2 (Lic NCA)
o Ligue 3 (Lic NCB -LàJ)
3 tours
2 tours
1 tour ou 2 tours *
* selon règlement particulier
Classe
Trophée***
o E1 (-125 2T & -250 4T)
o E2 (-250 2T & -450 4T)
o E3 (+250 2T & +450 4T)
o Junior (-23 ans)**
o 50 (-19 ans) #
o Super Vétéran (+ 46 ans)
o Féminine L2 (NCB)
o Vétéran (+37 ans)
** Ligue 1 uniquement
*** Ligue 2 uniquement
PILOTE
NOM : ______________________________ Prénom : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ________________________________________________________
Téléphone : ________________________________________________
Fax : ______________________________________
Permis
N° : ____________________________
Catégorie : _____
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ___________________________________@_________________________________________
LICENCE 2014
Club :
Enduro Club de VERRIERES
Type : ___________ (NCA - NCB - NJC, ...)
Ligue : Ile de France
N° : __________
MOTO
Marque : _______________
Cylindrée : ______cm3
Type : _______________
2 Temps o
4 Temps o
N° Immatriculation : __________ _______ ______
Assurance
Compagnie : _________________N° Police : ____________
Date d'échéance : ____/____/____
ATTENTION : assurance obligatoire
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement du
Championnat de France d'Enduro 2014, de celui du championnat d'Ile de France d'Enduro 2014 ainsi que du règlement particulier
de l'épreuve et s'engage à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Fait le
Signature :
à
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
20/01/2014