Format pdf remplissable - l`enduro en Ile-de

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste Régionale d'Ile de France
N°
Commission d'Enduro
Reçu le :
CHAMPIONNAT d'ENDURO 2010
d'Ile de France
Epreuve
Neuvy sur Loire
Condé en Brie
Sedan
Riegniviez
Epernay
Fontaine la L.
Bellou Houlme
Ailly sur Noye
Date
14-mars
04-avr
02-mai
23-mai
13-juin
25-juil
12-sept
24-oct
Club Organisateur
MC Neuvy sur Loire
Team Condé Moto Verte
Arden' Moto Passion
MC Plateau de Rocroi
MC Epernay
MC Thiberville
Flers Moto Plus
MC Ailly sur Noye
Mt Eng
45 €
45 €
45 €
45 €
45 €
50 €
50 €
47 €
Téléphone
03-86-39-26-15
03-26-58-07-52
03-24-33-01-25
03-24-30-03-04
03-26-54-30-03
02-32-46-92-82
02-33-66-55-27
03-22-41-06-70
#
#
#
#
#
Réglé :
€
Du :
€
Responsable
Catherine RAIMBAULT
Carine VERDOOLAEGHE
Jean Paul RAGUET
Stéphane LECOESTER
Gilbert BRUGNON
Sylvie DAVY
Patrick PRUNIER
Olivier GRIFFOIN
Ne sélectionner qu'une seule épreuve par bulletin et le renvoyer directement à l'organisateur.
CATEGORIE
Classe
Ligue 1 (Lic NCA)
Ligue 2 (Lic NCA)
Ligue 3 (Lic NCB -LàJ)
3 tours
2 tours
1 tour ou 2 tours *
* selon règlement particulier
Trophée***
E1 (-125 2T & -250 4T)
E2 (-250 2T & -450 4T)
E3 (+250 2T & +450 4T)
Junior (-21 ans)**
50 (-19 ans) #
Super Vétéran (+ 45 ans)
Féminine L2 (NCB)
Féminine L3 (NCB)
** Ligue 1 uniquement
*** Ligue 2 uniquement
PILOTE
NOM : ______________________________ Prénom : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code Postal : _____________Ville : ________________________________________________________
Téléphone : __________________________________ Fax : ______________________________________
N° : ________________________Catégorie : _____
Permis
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ___________________________________@_________________________________________
LICENCE 2010
Club :
Ligue : Ile de France
Type : ___________ (INT - UEM - NCA - NCB - NAJ)
N° : __________
MOTO
Marque : _______________
Type : _______________
Cylindrée : ______cm3
2 Temps
4 Temps
N° Immatriculation : __________ _______ ______
L'équité
N° Police : ____________
Assurance
Compagnie : ________________
ATTENTION : assurance obligatoire
Date d'échéance : ____/____/____
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement du
Championnat de France d'Enduro 2010, de celui du championnat d'Ile de France d'Enduro 2010 ainsi que du règlement particulier
de l'épreuve et s'engage à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Fait le
Signature :
à
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
18/12/2009