1er ENDURO QUAD UFOLEP - Vassivière Club Tout Terrain

16 ème ENDURO QUAD DE VASSIVIERE
Trophée POLARIS
Trophée CAN-AM
15 et 16 Février 2014
Organisation
VASSIVIERE CLUB TOUT TERRAIN B.P. 4x4 23460 ROYERE DE VASSIVIERE
www.vctt.e-monsite.com
BULLETIN D’ ENGAGEMENT (uniquement par voie postale)
( à retourner avant le 25. 01. 2014 accompagné du règlement à l’ordre du V.C.T.T.)
au-delà de cette date le droit d’engagement sera majoré de 20 €
Les engagements sont fermes et définitifs, aucun remboursement ne sera effectué même pour des raisons de forces majeures.
NOM.......................................................
PRENOM......................................................
ADRESSE.................................................................................................................................................................
TELEPHONE................................................
DATE DE NAISSANCE.............................
COURRIEL........................................
N° PERMIS ..................................................
N° LICENCE:................................................................
LICENCE 1 épreuve
OUI
NON
(réservation obligatoire)
TARIF 160 € dont 10 € CODEVER (étude environnementale)
MARQUE................................................ MODELE...................................... CYLINDREE.................................
N° Immatriculation...............................................
N° police d'assurance..............................................................
« W GARAGE INTERDIT »
TARIFS ENGAGEMENT 160 € (vin d’honneur, buffet et remise des prix compris) à
régler à l’ordre du VCTT : aucun engagement ne sera remboursé.
Seules les demandes d’engagement accompagnées d’un chèque du montant total et
d’une enveloppe timbrée pour le retour de la confirmation seront acceptées.
Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve et en acceptent toutes
les conditions, ils certifient être en possession du permis de conduire à jour et que les renseignements portés cidessus sont exacts.
Fait à.................................................................... Le...................................................
SIGNATURE
Licence FFM obligatoire : Possibilité licence 1 épreuve .Prévoir certificat médical – 3 mois
Tous les QUADS seront munis d’un coupe circuit obligatoire, nerf bards et éclairage obligatoires.
Les numéros ne sont pas fournis. Clous autorisés, risque de neige et de fortes gelées.
Tous les pilotes auront une tenue Enduro ou moto cross, bottes moto, casque homologué, gants et protection dorsale.
PREVOIR UN CHEQUE DE 250 € POUR CAUTION TRANSPONDEUR à l'ordre de RIS.