FORMULAIRE D`INSCRIPTION FR.numbers

ENDURO D’AGADIR
EN ROUGE, LES RENSEIGNEMENTS
INDISPENSABLES A L’INSCRIPTION.
avril 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
LES AUTRES INFORMATIONS DOIVENT
ETRE TRANSMISES AU PLUS TARD LE
31 JANVIER 2016
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE JJ.MM.AAAA
ADRESSE
NO POSTAL
VILLE
TELEPHONE PORTABLE
EMAIL
NO DE PASSEPORT
ECHEANCE DU PASSEPORT
NO DE POLICE MAROCAIN
NOM DE L’ASSURANCE ACCIDENT
NOM DE L’ASSURANCE RAPATRIEMENT
JE PARTICIPE AU RAID DU 3 AU 5 AVRIL
OUI
NON
JE PARTICIPE A LA COURSE DU 9 ET 10 AVRIL
OUI
NON
JE PARTICIPE AU RAID ET A LA COURSE
OUI
NON
LICENCE
OUI
NON
TRANSPORT MOTO / QUAD
OUI
NON
NOMBRE DE NUITS
DOUBLE OU SINGLE
SOUHAITE PARTAGER LA CHAMBRE AVEC
MOTO OU QUAD
MARQUE
CYLINDREE
NO DE CHASSIS
NO IMMATRICULATION (PLAQUES)
CLUB
CHARGEMENT DE LA MOTO
AEROPORT D’ARRIVEE
NO DU VOL, DATE ET HEURE D’ARRIVEE
AEROPORT DE DEPART
NO DU VOL, DATE ET HEURE DE DEPART
ZURICH/BERNE/GENEVE/LYON/NIMES