Engagement enduro - l`enduro en Ile-de
Transcription
Engagement enduro - l`enduro en Ile-de
Cadre réservé à l'organisateur Fédération Française de Motocyclisme Ligue Motocycliste Régionale d'Ile de France N° Commission d'Enduro Reçu le : CHAMPIONNAT d'ENDURO 2010 d'Ile de France Epreuve Condé en Brie Gacé Riegniviez Epernay Nogent Fontaine la L. Bellou Houlme Ailly sur Noye Date 04-avr 09-mai 23-mai 13-juin 20-juin 25-juil 12-sept 24-oct Club Organisateur Team Condé Moto Verte MC la Gacéenne MC Plateau de Rocroi MC Epernay MC Nogentais MC Thiberville Flers Moto Plus MC Ailly sur Noye Mt Eng 45 € 50 € 45 € 45 € 45 € 50 € 50 € 47 € Téléphone 03-26-58-07-52 02-33-35-77-94 03-24-30-03-04 03-26-54-30-03 06-33-27-38-75 02-32-46-92-82 02-33-66-55-27 03-22-41-06-70 # # # # # Réglé : € Du : € Responsable Carine VERDOOLAEGHE Gérard BOIS Stéphane LECOESTER Gilbert BRUGNON Olivier CHAMPION Sylvie DAVY Patrick PRUNIER Olivier GRIFFOIN Ne sélectionner qu'une seule épreuve par bulletin et le renvoyer directement à l'organisateur. CATEGORIE Ligue 1 (Lic NCA) Ligue 2 (Lic NCA) Ligue 3 (Lic NCB -LàJ) 3 tours 2 tours 1 tour ou 2 tours * * selon règlement particulier Classe Trophée*** E1 (-125 2T & -250 4T) E2 (-250 2T & -450 4T) E3 (+250 2T & +450 4T) Junior (-21 ans)** ** Ligue 1 uniquement 50 (-19 ans) # Super Vétéran (+ 45 ans) Féminine L2 (NCB) Féminine L3 (NCB) *** Ligue 2 uniquement PILOTE NOM : ______________________________ Prénom : _________________________ Adresse : ____________________________________________________________________________ _____________ : ________________________________________________________ Code Postal : _____________Ville Téléphone : ___________________________________Fax : ______________________________________ N° : ________________________Catégorie : _____ Permis Date de Naissance : ____/____/____ Email : ___________________________________@_________________________________________ LICENCE 2010 Club : Ligue : Ile de France Type : ___________ (INT - UEM - NCA - NCB - NAJ) N° : __________ MOTO Marque : _______________ Type : _______________ Cylindrée : ______cm3 2 Temps 4 Temps N° Immatriculation : __________ _______ ______ Assurance Compagnie : ________________ N° Police : ____________ ATTENTION : assurance obligatoire Date d'échéance : ____/____/____ Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement du Championnat de France d'Enduro 2010, de celui du championnat d'Ile de France d'Enduro 2010 ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et s'engage à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels. Fait le Signature : à Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération. Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation 25/05/2010