Format pdf - l`enduro en Ile-de

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste Régionale d'Ile de France
N°
Commission d'Enduro
Reçu le :
CHAMPIONNAT d'ENDURO 2009
d'Ile de France
Epreuve
Condé en Brie
Sens
Sedan
Riegniviez
Chaumont
Fontaine la L.
Epernay
Ailly sur Noye
Date
05-avr
19-avr
03-mai
31-mai
28-juin
26-juil
06-sept
25-oct
Club Organisateur
Team Condé Moto Verte
SMC Sens
Arden' Moto Passion
MC Plateau de Rocroi
Chaumont Enduro 52
MC Thiberville
MC Epernay
MC Ailly / Noyes
Mt Eng
45 €
60 €
45 €
45 €
45 €
48 €
45 €
45 €
Téléphone
03-26-58-07-52
03-86-64-20-88
03-24-33-01-25
03-24-30-03-04
03-25-32-41-17
02-32-46-92-82
03-26-54-30-03
03-22-41-06-70
Réglé :
€
Du :
€
Responsable
Carine VERDOOLAEGHE
Jacques PERRIGAULT
Jean Paul RAGUET
Stéphane LECOESTER
Dominique PIROLLEY
Sylvie DAVY
Gilbert BRUGNON
Olivier GRIFFOIN
Ne sélectionner qu'une seule épreuve par bulletin et le renvoyer directement à l'organisateur.
CATEGORIE
Ligue 1 (Lic NCA)
Ligue 2 (Lic NCA)
Ligue 3 (Lic NCB -LàJ)
3 tours
2 tours
1 tour ou 2 tours *
* selon règlement particulier
Classe
Trophée***
E1 (-125 2T & -250 4T)
E2 (-250 2T & -450 4T)
E3 (+250 2T & +450 4T)
Junior (-21 ans)**
** Ligue 1 uniquement
50 (-19 ans)
Super Vétéran (+ 45 ans)
Féminine L2 (NCB)
Féminine L3 (NCB)
*** Ligue 2 uniquement
PILOTE
NOM : ______________________________ Prénom : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ________________________________________________________
Téléphone : ________________________________________________
Fax : ______________________________________
Permis
N° : ____________________________
Catégorie : _____
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ___________________________________@_________________________________________
LICENCE 2009
Club : ____________________________
Ligue : Ile de France
Type : ___________ (INT - UEM - NCA - NCB - NAJ)
N° : __________
MOTO
Marque : _______________
Type : _______________
Cylindrée : ______cm3
2 Temps 4 Temps N° Immatriculation : __________ _______ ______
Assurance
Compagnie : _________________N° Police : ____________
Date d'échéance : ____/____/____
ATTENTION : assurance obligatoire
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement du
Championnat de France d'Enduro 2009, de celui du championnat d'Ile de France d'Enduro 2009 ainsi que du règlement particulier
de l'épreuve et s'engage à les respecter ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Fait le
Signature :
à
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
20/01/2009