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demande de changement d`abonnés
SERVICE EAU Nous rencontrer : 1 rue du Chanoine Duret Forum Rivaud 86000 POITIERS 8h30-12h30 / 13h30-17h30 Nous contacter : Nous écrire : Service Eau Accueil - Relation abonnés CS10569 HOTEL DE VILLE 86021 POITIERS CEDEX Tél. : 05.49.52.37.29 Fax : 05.49.41.92.60 E-mail. : eau.assainissement @agglo-poitiers.fr DEMANDE DE CHANGEMENT(1) d’ABONNE (Locataire payeur) de CONCESSIONNAIRE (Propriétaire payeur) EXEMPLAIRE A RETOURNER AU SERVICE Référence affaire : Je soussigné(e) : Nom : _____________________ Tél. : ______________________ Prénom : _____________________________ E-mail : ______________________________ Agissant en qualité de : propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds (3) Demande la souscription d’un abonnement d’eau référencé n°_______________ (pourra être complété par le service) à l’adresse suivante : (dont l’ancien abonné était : ___________________) N° : __________ Rue : ____________________________________________________ Code postal : _____________ Commune : ___________________________ Bâtiment : ________________ Numéro de l’appartement : _______________ Date d’entrée dans les lieux : Relevé du compteur à votre entrée dans les lieux : ________ m³ Numéro de compteur : ________________ Les factures seront à envoyer (1) : à l’adresse ci-dessus à l’adresse ci-dessous : N° : __________ Rue : ____________________________________________________ Code postal : ____________ Commune : ___________________________ Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire : Nom : _____________________ Prénom : _____________________________ N° : __________ Rue : ____________________________________________________ Code postal : _____________ Commune : ___________________________ Tél. : ___________________ Si vous souhaitez régler vos factures par TIP, veuillez joindre votre RIB (relevé d’identité bancaire). Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement du service Eau de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers (www.grandpoitiers.fr). Fait à _______________, le __________________. Signature (4) (1) (2) (3) (4) Cocher la case correspondante Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois Rayer les mentions inutiles Faire précéder la signature des mots « lu et approuvé » Cachet le cas échéant. SERVICE EAU Nous rencontrer : 1 rue du Chanoine Duret Forum Rivaud 86000 POITIERS 8h30-12h30 / 13h30-17h30 Nous contacter : Nous écrire : Service Eau Accueil - Relation abonnés CS10569 HOTEL DE VILLE 86021 POITIERS CEDEX Tél. : 05.49.52.37.29 Fax : 05.49.41.92.60 E-mail. : eau.assainissement @agglo-poitiers.fr DEMANDE DE CHANGEMENT(1) d’ABONNE (Locataire payeur) de CONCESSIONNAIRE (Propriétaire payeur) EXEMPLAIRE A CONSERVER Référence affaire : Je soussigné(e) : Nom : _____________________ Tél. : ______________________ Prénom : _____________________________ E-mail : ______________________________ Agissant en qualité de : propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds (3) Demande la souscription d’un abonnement d’eau référencé n°_______________ (pourra être complété par le service) à l’adresse suivante : (dont l’ancien abonné était : ___________________) N° : __________ Rue : ____________________________________________________ Code postal : _____________ Commune : ___________________________ Bâtiment : ________________ Numéro de l’appartement : _______________ Date d’entrée dans les lieux : Relevé du compteur à votre entrée dans les lieux : ________ m³ Numéro de compteur : ________________ Les factures seront à envoyer (1) : à l’adresse ci-dessus à l’adresse ci-dessous : N° : __________ Rue : ____________________________________________________ Code postal : ____________ Commune : ___________________________ Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire : Nom : _____________________ Prénom : _____________________________ N° : __________ Rue : ____________________________________________________ Code postal : _____________ Commune : ___________________________ Tél. : ___________________ Si vous souhaitez régler vos factures par TIP, veuillez joindre votre RIB (relevé d’identité bancaire). Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement du service Eau de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers (www.grandpoitiers.fr). Fait à _______________, le __________________. Signature (4) (1) (2) (3) (4) Cocher la case correspondante Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois Rayer les mentions inutiles Faire précéder la signature des mots « lu et approuvé » Cachet le cas échéant.
