docSERVICE EAU ET ASSAINISSEMENT
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SERVICE EAU ET ASSAINISSEMENT
DIRECTION EAU - ASSAINISSEMENT Nous rencontrer : 1 rue du Chanoine Duret Forum Rivaud 86000 POITIERS 8h30-12h30 / 13h30-17h30 Nous contacter : Nous écrire : Direction Eau - Assainissement Accueil - Relation abonnés CS10569 HOTEL DE VILLE 86021 POITIERS CEDEX Tél. : 05.49.52.37.29 Fax : 05.49.41.92.60 E-mail. : direction.eau.assainissement @grandpoitiers.fr DEMANDE DE MODIFICATION D’UN BRANCHEMENT D’EAU EXEMPLAIRE A RETOURNER AU SERVICE Je soussigné(e) : Nom (1): _________________________ Prénom : _____________________________ Tél. : __________________________ E-mail : ______________________________ N° : ____________ Rue : ______________ Code postal : _______________________ Commune : _________________________ Demande qu’il me soit accordé sur le branchement d’eau référencé n°__________________ (pourra être complété par le service) pour l’immeuble situé : N° : _________ Rue : _______________________________________________ Code postal : ____________________ Commune : __________________________ Dont je suis (3) : Propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds les modifications suivantes : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire : Nom : __________________________ Prénom : _____________________________ N° : __________ Rue : _________________________________________________ Code postal : ____________________ Commune : ___________________________ Tél. : ____________________ Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement de la direction Eau - Assainissement de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers (www.grandpoitiers.fr). Fait à _______________, le __________________. Signature (4) (1) (2) (3) Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois Rayer les mentions inutiles Faire précéder la signature des mots « vu pour autorisation » Cachet le cas échéant. DIRECTION EAU - ASSAINISSEMENT Nous rencontrer : 1 rue du Chanoine Duret Forum Rivaud 86000 POITIERS 8h30-12h30 / 13h30-17h30 Nous contacter : Nous écrire : Direction Eau - Assainissement Accueil - Relation abonnés CS10569 HOTEL DE VILLE 86021 POITIERS CEDEX Tél. : 05.49.52.37.29 Fax : 05.49.41.92.60 E-mail. : direction.eau.assainissement @grandpoitiers.fr DEMANDE DE MODIFICATION D’UN BRANCHEMENT D’EAU EXEMPLAIRE A CONSERVER Je soussigné(e) : Nom (1): _________________________ Prénom : _____________________________ Tél. : __________________________ E-mail : ______________________________ N° : ____________ Rue : ______________ Code postal : _______________________ Commune : _________________________ Demande qu’il me soit accordé sur le branchement d’eau référencé n°__________________ (pourra être complété par le service) pour l’immeuble situé : N° : _________ Rue : _______________________________________________ Code postal : ____________________ Commune : __________________________ Dont je suis (3) : Propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds les modifications suivantes : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire : Nom : __________________________ Prénom : _____________________________ N° : __________ Rue : _________________________________________________ Code postal : ____________________ Commune : ___________________________ Tél. : ____________________ Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement de la direction Eau - Assainissement de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers (www.grandpoitiers.fr). Fait à _______________, le __________________. Signature (4) (1) (2) (3) Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois Rayer les mentions inutiles Faire précéder la signature des mots « vu pour autorisation » Cachet le cas échéant.
