service eau et assainissement - Ensemble vers un nouveau Grand

DIRECTION EAU - ASSAINISSEMENT
Nous rencontrer :
1 rue du Chanoine Duret
Forum Rivaud
86000 POITIERS
8h30-12h30 / 13h30-17h30
Nous contacter :
Nous écrire :
Direction Eau - Assainissement
Accueil - Relation abonnés
CS10569
HOTEL DE VILLE
86021 POITIERS CEDEX
Tél. : 05.49.52.37.29
Fax : 05.49.41.92.60
E-mail. : direction.eau.assainissement @grandpoitiers.fr
DEMANDE DE CHANGEMENT(1) d’ABONNE (Locataire payeur)
de CONCESSIONNAIRE (Propriétaire payeur)
EXEMPLAIRE A RETOURNER AU SERVICE
Référence affaire :
Je soussigné(e) :
Nom : __________________________
Tél. : ___________________________
Prénom : _____________________________________
E-mail : ______________________________________
Agissant en qualité de : propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds (3)
Demande la souscription d’un abonnement d’eau référencé n°__________________________
(pourra être complété par le service)
à l’adresse suivante : (dont l’ancien abonné était : _____________________________________________ )
N°: _______
Rue _____________________________________________________________
Code postal : _________________
Commune : ___________________________________
Bâtiment : ___________________
Numéro de l’appartement : _______________________
Date d’entrée dans les lieux : ________________
Relevé du compteur à votre entrée dans les lieux : ________ m³
Numéro de compteur : ________________________
Les factures seront à envoyer (1) :
à l’adresse ci-dessus
à l’adresse ci-dessous :
N° : ___
Rue : ________________________________
Code postal : ___________
Commune : ____________________________
Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire :
Nom : __________________________ Prénom : _____________________________________
N° : __________ Rue : ____________________________________________________________
Code postal : _____________________ Commune : ___________________________________
Tél. : ___________________________
Si vous souhaitez régler vos factures par TIP, veuillez joindre votre RIB (relevé
d’identité bancaire).
Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement de la direction
Eau - Assainissement de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire
m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers
(www.grandpoitiers.fr).
Fait à _______________, le __________________.
Signature (4)
(1)
(2)
(3)
(4)
Cocher la case correspondante
Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois
Rayer les mentions inutiles
Faire précéder la signature des mots « lu et approuvé » Cachet le cas échéant.
DIRECTION EAU - ASSAINISSEMENT
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1 rue du Chanoine Duret
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Nous contacter :
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Direction Eau - Assainissement
Accueil - Relation abonnés
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Tél. : 05.49.52.37.29
Fax : 05.49.41.92.60
E-mail. : direction.eau.assainissement @grandpoitiers.fr
DEMANDE DE CHANGEMENT(1) d’ABONNE (Locataire payeur)
de CONCESSIONNAIRE (Propriétaire payeur)
EXEMPLAIRE A CONSERVER
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Nom : __________________________
Tél. : ___________________________
Prénom : _____________________________________
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Agissant en qualité de : propriétaire - locataire - gérant - syndic - usufruitier - propriétaire du fonds (3)
Demande la souscription d’un abonnement d’eau référencé n°__________________________
(pourra être complété par le service)
à l’adresse suivante : (dont l’ancien abonné était : _____________________________________________ )
N°: _______
Rue _____________________________________________________________
Code postal : _________________
Commune : ___________________________________
Bâtiment : ___________________
Numéro de l’appartement : _______________________
Date d’entrée dans les lieux : ________________
Relevé du compteur à votre entrée dans les lieux : ________ m³
Numéro de compteur : ________________________
Les factures seront à envoyer (1) :
à l’adresse ci-dessus
à l’adresse ci-dessous :
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Rue : ________________________________
Code postal : ___________
Commune : ____________________________
Dans le cas où vous êtes locataire, veuillez indiquer les coordonnées de votre propriétaire :
Nom : __________________________ Prénom : _____________________________________
N° : __________ Rue : ____________________________________________________________
Code postal : _____________________ Commune : ___________________________________
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Si vous souhaitez régler vos factures par TIP, veuillez joindre votre RIB (relevé
d’identité bancaire).
Je soussigné, m’engage à me conformer aux prescriptions du règlement de la direction
Eau - Assainissement de la Communauté d’Agglomération Grand Poitiers dont un exemplaire
m’a été remis ou dont j’ai pris connaissance sur le site de Grand Poitiers
(www.grandpoitiers.fr).
Fait à _______________, le __________________.
Signature (4)
(1)
(2)
(3)
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Pour les sociétés fournir extrait KBIS du Registre du Commerce daté de moins de 3 mois
Rayer les mentions inutiles
Faire précéder la signature des mots « lu et approuvé » Cachet le cas échéant.