FICHE D`INSCRIPTION Séjour « Futuroscope » Du 15
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FICHE D`INSCRIPTION Séjour « Futuroscope » Du 15
FICHE D’INSCRIPTION Séjour « Futuroscope » Auberge de Jeunesse de Poitiers 1, allée Roger Tagault 86000 Poitiers Du 15 au 18 février 2016 NOM: Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Téléphone domicile : Ville : N° de sécurité sociale dont dépend le jeune : Caisse / centre payeur : / / / / / / / / Nom et prénom du responsable légal : Téléphone portable : Téléphone travail : Adresse mail : INFORMATIONS UTILES Assurance : Une assurance est souscrite pour l’ensemble des activités et des séjours organisé par la ville. Cependant, il est de votre intérêt de souscrire un contrat d’assurance couvrant les dommages corporels auxquels votre enfant peut être exposé pendant les activités pratiquées. En effet, si aucune responsabilité n’a pu être dégagée lors d’un incident, c‘est l’assurance souscrite par la victime qui indemnisera son préjudice (vérifier aussi auprès de votre assurance scolaire). Information séjour : Un mail récapitulatif du déroulement du séjour et la liste des affaires à apporter vous sera transmis avant le 10 février 2016. AUTORISATIONS Je soussigné,………………………………., représentant légal déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J’autorise mon enfant a participé lors de ce séjour à l’ensemble des activités proposées par l’équipe d’animation. J’accepte également que soient diffusées des photos de mon enfant prise lors du séjour (pour la réalisation de support type site internet de la ville de Rosporden, affiche, article…). Enfin, j’autorise les responsables à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale durant le séjour. A……………………… le……………… Signature