Télécharger le dossier d`inscription 2016/2017

Pôle Muséal LINTERCOM - Lisieux - Pays d’Auge - Normandie
Ecole d’Arts Plastiques-Lisieux Hauteville Siège administratif : Musée d’Art et d’Histoire 38 bd Pasteur 14100 Lisieux
Tél : 02.31.62.07.70.
[email protected]
Formulaire Administratif
Année scolaire 2016 / 2017
Indiquez s’il s’agit d’une :
□ Réinscription
□ Nouvelle Inscription
ELEVE
Nom en majuscules : ................................................................................................................................................
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ................................Lieu de naissance : ………………………………Sexe
□F
□M
ELEVE OU RESPONSABLE SI ELEVE MINEUR
Nom en majuscules : ...............................................................................................................................................
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
En qualité de
□ Père
□ Mère
□ Tuteur
Adresse postale pour toute correspondance : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél domicile :
……………………….
Tél portable :
………………….
Tél professionnel : …………………………
PIECES A JOINDRE AU FORMULAIRE
- une photo
- un justificatif de domicile pour les familles résidant dans LINTERCOM Lisieux Pays d’Auge Normandie (facture
eau, électricité…)
- un justificatif du quotient familial (CAF), quotient familial applicable aux enfants uniquement et résidant dans
LINTERCOM
Tout dossier incomplet sera refusé le jour de l’inscription
Les droits d’inscription sont dus pour l’année entière. Tout abandon doit être signalé à l’administration du Pôle
Muséal Lisieux Pays d’Auge.
J’ai pris connaissance du règlement intérieur de l’Ecole d’Arts Plastiques et j’inscris mon enfant (ou moi-même)
DATE ET SIGNATURE DU RESPONSABLE OU DE L’ELEVE MAJEUR :
Pôle Muséal LINTERCOM - Lisieux - Pays d’Auge - Normandie
Ecole d’Arts Plastiques – Lisieux Hauteville Siège administratif : Musée d’Art et d’Histoire 38 bd Pasteur 14100 Lisieux
Tél : 02.31.62.07.70.
[email protected]
Fiche pédagogique
Année scolaire 2016 / 2017
ELEVE
Nom en majuscules : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DISCIPLINE
Premiers pas
O Eveil Arts Plastiques - 4 - 6 ans : mercredi 16h45-17h45
Enfants
O Découverte Arts Plastiques - 6 - 8 ans : Mercredi 13h00-14h30
O Dessin/peinture - 9 - 12 ans : Mercredi 14h45-16h15
Adolescents
O Dessin/peinture - 13 - 15 ans : Mardi 18h00-20h00
O Préparation aux formations artistiques - 16 - 20 ans : Samedi 10h00-12h00
O Création animée - 14 - 18 ans : Mercredi 14h00-16h00
O Invention illustrée - 11 - 14 ans : Mercredi 16h15-17h45
Adultes (à partir de 16 ans)
O Sculpture – Volume - Installation : Lundi 18h00-20h30
O Arts Plastiques : Jeudi 18h00-20h30
O Arts Plastiques : Vendredi 18h00-20h30
Multi-Ages
O Arts Plastiques à partir de 6 ans : Samedi 10h00-12h00
O Création intermédias - à partir de 14 ans : Samedi 13h00-15h00
DATE ET SIGNATURE :
AUTORISATION POUR LA DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES
Objet : Des prises de vues photographiques de l’Ecole d’Arts Plastiques sont réalisées au cours de l’année par
le Pôle Muséal de Lintercom dans l’objectif de documenter, de diffuser et de promouvoir ses activités
(programmes des ateliers, sites internet de Lintercom, prospectus et affiches, articles de presse…).
Votre autorisation est nécessaire pour l’utilisation des prises de vues.
Je soussigné(e), (nom et prénom de l’élève) : ………………………………………………….....................................................
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal :……………………….
Ville :………………………………………………………………………………………………………………….
□ AUTORISE
□ N’AUTORISE PAS
Le Pôle Muséal de Lintercom à faire usage de photographies qui me représentent ou qui représentent mes
travaux.
Fait à :
le :
Signature