BAROMETRE JURIDIQUE

BAROMETRE JURIDIQUE
FEVRIER 2015
L’année 2014 aura été ponctuée par la parution des nombreux décrets attendus
par le marché : décret rectificatif sur les catégories objectives, décret portant sur
le panier de soins minimum, décret relatif au contenu du cahier des charges
des contrats responsables, décrets d’application des nouvelles dispositions
portant sur les recommandations de branche… Le paysage de la prévoyance
et de la santé d’entreprise, en ce début d’année, est fortement bouleversé.
En clôture de cette longue série de textes, est parue, début février, la circulaire
de la Direction de la Sécurité sociale (DSS) qui apporte l’éclairage de cette
institution sur ce que sera désormais le contenu du contrat responsable. Ce texte
d’interprétation revêt une grande importance pour les entreprises car il sera utilisé
par l’URSSAF lors du contrôle des régimes de remboursement de frais de santé
des entreprises.
En effet, depuis 2004, le législateur a souhaité encadrer les complémentaires santé
en imposant le respect du parcours de soins ou des obligations de transparence.
Pour garantir l’efficacité de ce système, celui-ci a été assorti d’incitations fiscales
et sociales. L’exonération de charges sociales de la part patronale qui sera
versée est conditionnée au respect de ce dispositif.
La Direction Technique Santé et Prévoyance
a créé le Baromètre Juridique MERCER.
Chaque trimestre, vous retrouverez une
analyse de l’actualité juridique relative
à la prévoyance complémentaire.
Pour ce nouveau numéro, nous vous livrons
une analyse du nouveau dispositif portant
sur les contrats responsables et son
articulation avec le panier de soins minimum
imposé dans le cadre de la généralisation
de la complémentaire santé.
Nous reviendrons notamment sur :
•
La date d’entrée en vigueur,
•
Le contenu des garanties,
•
Les préconisations pratiques.
L’analyse de la loi, des différents décrets et de cette circulaire nous a permis
de définir la marche à suivre pour 2015, période très chargée dans laquelle les
entreprises auront, plus que jamais, besoin d’être conseillées et accompagnées.
Dates
A compter du
1er avril 2015
Échéances
Entrée en vigueur des nouvelles
dispositions sur les contrats
responsables
Textes
•
•
•
Article 56 de la loi n°20131203 du 23 décembre 2013 de
financement de la Sécurité
sociale pour 2014
Décret n°2014-1374 du 8
novembre 2014
Circulaire DSS du 30 janvier
2015
1er juin 2015
Entrée en vigueur des nouvelles
dispositions sur la portabilité pour les
régimes de prévoyance
•
•
Article L.911-8 du CSS
Loi n°2013-504 du 14 juin
2013 de sécurisation de l’emploi
1er janvier 2016
Généralisation de la complémentaire
santé pour les salariés du secteur
privé
•
•
Article L.911-7 du CSS
Loi n°2013-504 du 14 juin
2013 de sécurisation de l’emploi
Décret n°2014-1025 du 8
septembre 2014
•
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Les nouvelles dispositions applicables aux contrats responsables soulèvent de
nombreuses questions et des défis pratiques. Il sera important de procéder dans
un ordre logique pour déterminer successivement :
•
A quelle date l’entreprise devra se mettre en conformité ?
•
Le contenu exact des garanties qui doivent impérativement être combinées
avec celles du panier de soins minimum.
•
Les solutions alternatives qui pourront être envisagées pour pallier
les baisses de couverture.
Le casse-tête de l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions
Initialement fixée au 1er janvier 2015, l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions
relatives aux contrats responsables a été reportée au 1er avril 2015 par la loi
n°2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la Sécurité sociale pour
2014.
Ces dispositions sont applicables aux contrats souscrits ou renouvelés à compter
du 1er avril 2015.
Par exception, les contrats attachés à un acte de mise en place (décision unilatérale
de l’employeur, accord collectif ou référendum) conclu avant le 9 août 2014 (date
de publication de la loi) bénéficient d’une période transitoire dérogatoire et
auront jusqu’au 31 décembre 2017 pour se mettre en conformité. Toute modification
de l’acte de mise en place entraîne l’application des dispositions de principe.
Pour tenir compte de la parution tardive des textes d’application, la circulaire
a décalé la date du 9 août au 19 novembre 2014 (date de parution du décret).
En l’absence de modification, possibilité de maintien
du régime en l’état jusqu’au 31/12/2017
Possibilité de maintien
du régime en l’état
jusqu’au 31/12/2015
•
•
Cas 1
Cas 2
Si mise en place, le contrat doit être
conforme immédiatement
Cas 3
Si modification, à la date de la
prochaine échéance principale
Date de signature ou
de modification de l’acte
de mise en place du régime
Toutes les modifications de ces actes relatives à la protection complémentaire
en matière de frais de soins de santé font sortir le régime de la période
transitoire dérogatoire (en dehors de l’hypothèse d’une indexation des tarifs
du contrat d’assurance anticipée dans le cadre d’une clause spécifique).
Etant donné le caractère régulier des changements des régimes de frais de santé,
Mercer estime que 80% des régimes en portefeuille ont été modifiés fin 2014 ou le
seront d’ici fin 2015. Les entreprises concernées ne pourront pas bénéficier de la
période transitoire dérogatoire et devront majoritairement se mettre en conformité
avec les nouvelles dispositions à la date de renouvellement annuel de leur contrat,
c’est-à-dire au 1er janvier 2016.
L’application de cette période transitoire pose toujours de nombreuses difficultés
pratiques notamment dans l’hypothèse des modifications qui prennent effet au
cours de l’année 2015 ou dans le cadre des restructurations d’entreprises (délai
de survie du statut collectif). Ces questions doivent faire l’objet d’une étude au cas
par cas conjuguée avec toutes les contraintes liées au respect des garanties
minimum et des plafonds.
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Le contenu du cahier des charges précisé
Le cahier des charges du contrat responsable prévoit des obligations de couverture.
La spécificité du dispositif tient également à ce que celui-ci impose des minimas
et des plafonds à respecter pour la prise en charge des dépassements d’honoraires
des médecins et de l’optique lorsque ces prestations sont proposées. Ces
obligations
se combinent avec celles du panier de soins minimum imposé dans le cadre
de la généralisation de la complémentaire santé.
Les garanties encadrées
Les dépassements d’honoraires ont été fortement encadrés par les nouvelles
dispositions. L’objectif affiché de cette réforme était en effet de les contrôler et de limiter
leur pratique. Leur prise en charge sera différente si le praticien est adhérent ou non
au Contrat d’Accès au Soin (CAS - voir encadré ci-contre) :
- Pour les médecins hors CAS, la prise en charge ne pourra excéder 100% du tarif
de responsabilité (125% pour les années 2015 et 2016).
- Pour les médecins CAS, il n’y a pas de plafond applicable mais la prise en charge devra
au moins être supérieure de 20% à celle des médecins hors CAS.
Par exemple, à partir de 2017 : médecin hors CAS remboursement max SS exclue TM + 100%
BR, avec un écart de 20% minimum pour médecins CAS (soit minimum SS exclue TM + 120%
BR pour un contrat atteignant le plafond).
Ce plafonnement est très étendu et très contraignant. En effet, la circulaire est venue
préciser que cette limite concerne l’ensemble des actes techniques et cliniques pratiqués
par les médecins (hors stomatologues). Cela va nécessiter, très concrètement, de revoir
quasiment l’ensemble des contrats collectifs qui ne seront pas responsables sur ce point.
Les contrats d’accès aux soins
Les contrats d’accès aux soins ont été
mis en place par l’avenant n° 8 à la
convention médicale. Cette mesure,
initialement programmée au 1er juillet
2013, est entrée en vigueur au 1er
décembre 2013. Elle vise à encadrer
les dépassements d’honoraires pour
garantir un meilleur accès aux soins.
En pratique, les médecins signataires
s’engagent à modérer leurs
dépassements d’honoraires en stabilisant
les pratiques tarifaires et en pratiquant le
tarif opposable sur un contingent d’actes
(bénéficiaires de la CMU par exemple).
En contrepartie, les médecins
bénéficient d’un allégement de leurs
cotisations sociales et d’un alignement
de leur base de remboursement sur
le secteur 1 (28€ au lieu de 23€ pour
une consultation par exemple).
En optique, le cahier des charges du contrat responsable impose une grille fortement
encadrée (bien que les plafonds aient été fortement relevés au fur et à mesure
des différents projets de décret qui ont circulé). Elle se conjugue avec les minimas
imposés par le panier de soins minimum et les chiffres en rouge dans le tableau suivant
dépendent de ce dispositif.
Equipement
Minimum
Maximum
Deux verres simples
100€
470€
Si un verre simple et un verre complexe
150€
610€
Deux verres complexes
200€
750€
Si un verre simple et un verre très complexe
150€
660€
Si un verre complexe et un verre très complexe
200€
800€
200€
850€
Deux verres très complexes
Dont monture
La prise en charge au sein de
l’équipement est limitée à 150€.
La prise en charge est limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en
cas d’évolution de la vue où un équipement peut être remboursé tous les ans.
La circulaire précise que ces périodes « s’apprécient soit à compter de la date de souscription
du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement
optique et s’achèvent deux ans après. Le contrat devra préciser la règle retenue pour
l’application du délai de 24 mois. »
La circulaire apporte sur ces garanties de nombreuses précisions techniques :
- En cas de non prise en charge des dépassements d’honoraires sur l’optique, le ticket
modérateur devra toujours être couvert. Celui-ci devra même être remboursé
à chaque consommation sans limite de remboursement une fois tous les 2 ans.
- Les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket
modérateur pour les contrats responsables. En revanche, aucune précision n’est
apportée sur ce point pour le panier de soins minimum.
- Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et de loin et ne souhaitant pas
des verres progressifs ou multifocaux, les garanties pourront permettre une prise en
charge de 2 équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun 1 des 2 déficits.
Cependant, des questions restent en suspens notamment pour l’expression des
minimas. En effet, la formulation par équipement va à l’encontre des distinctions faites
aujourd’hui par les organismes assureurs qui proposent des garanties séparées par
verre et par monture.
Préconisation pratique Mercer
Afin de faciliter le contrôle des
couvertures par le contrôleur URSSAF,
il est fortement conseille d’aligner
la formulation des garanties optiques
(grilles et classes de verre) et médicales
(TM+ x% BR).
Les obligations de prise en charge
Les contrats devront impérativement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré
sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble
des dépenses de santé (consultations, hospitalisations, actes et examens médicaux,
transports, auxiliaires…). Par exception, ne sont pas obligatoirement à prendre
en charge les frais de cure thermale, les médicaments dont le service médical rendu
a été classé faible ou modéré et l’homéopathie.
Cela revient à rembourser 100% du ticket modérateur pour l’ensemble des prestations
remboursées par la Sécurité sociale. La circulaire précise que cette prise en charge
impérative exclut toute possibilité de prévoir au sein des contrats des délais
de carence pendant lesquels les salariés pourront cotiser sans bénéficier des garanties
applicables dans l’entreprise.
Devra également être impérativement couvert par le régime, l’intégralité du forfait
journalier des établissements hospitaliers.
Dans l’ensemble, les obligations évoquées ci-dessus convergent avec celles qui sont
prévues par le panier de soins minimum. La circulaire est venue lever sur ce point
les derniers doutes notamment concernant le forfait hospitalier (les termes des deux
décrets diffèrent sur ce point). Toutefois, il est important de noter que ce second
dispositif, contrairement au cahier des charges du contrat responsable, impose une
prise en charge en dentaire de 25% supérieur au tarif de responsabilité de la Sécurité
sociale pour les soins dentaires prothétiques et les soins d’orthopédie
dentofaciale.
En outre, les textes portant sur la généralisation des complémentaires santé prévoient
une prise en charge à 50% de la cotisation par l’employeur. Aucune précision n’a été
apportée sur le point de savoir si cette prise en charge devait concerner l’intégralité
de la couverture ou le panier de soins seulement. Par précaution, Mercer recommande
que le financement du régime soit assuré à hauteur de 50% par l’employeur quelle
que soit l’étendue des garanties retenue.
L’alternative de la souscription d’options non responsables
Afin de conserver le caractère responsable de leur contrat santé, certaines entreprises
vont être amenées à réduire le montant de leurs garanties, parfois de manière
significative. Pour répondre aux entreprises souhaitant proposer un niveau de
garanties équivalent, le marché s’est très vite interrogé sur la possibilité de souscrire
des options facultatives.
La circulaire DSS du 30 janvier 2015 précise que les options facultatives, souscrites
à titre individuel ou collectif, ne remettent pas en cause le caractère responsable
du régime, sous réserve qu’elles fassent l’objet d’un contrat à part. Le contrat devra, en
outre, être dénommé « contrat surcomplémentaire » et mentionner que le versement
des prestations intervient sous déduction des prestations versées par la Sécurité
sociale et le régime de remboursement de frais de santé complémentaire obligatoire.
Identification
de la nécessité de mettre
en conformité
Mars 2015
Evaluation
de l’impact via
les Comptes
de Résultats
Un déploiement rapide
des décisions
Réflexion
sur un 3ème niveau
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Notre plan d’action pour 2015
Avril 2015
Définition
de l’approche
de mise en
conformité en
prenant en
compte
la situation
technique
du compte
Le présent document est publié par Mercer à titre
purement indicatif.
Il ne constitue pas l’expression d’une opinion
définitive sur le fondement de laquelle une
décision pourrait être prise, de quelque nature
qu’elle soit.
Sa reproduction et sa diffusion sont autorisées,
sous réserve du respect du droit à la paternité de
Mercer.
Second
trimestre 2015
Négociation
assureur
Mise en retro
planning
juridique / social
Septembre
2015
Négociation
des actes de
mise en place
Direction Technique Santé/Prévoyance
Ségolène de Lagarde
[email protected]
Sarah Ghandehari
[email protected]
Octobre 2015
Déploiement
en gestion
Communication
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