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AUTORISATION DE COMMUNICATION D`UN ACTE D`ÉTAT
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE ____ DÉPARTEMENT DE LA CHARENTE-MARITIME ____ AUTORISATION DE COMMUNICATION D’UN ACTE D’ÉTAT-CIVIL DANS LE BULLETIN MUNICIPAL À retourner au service communication Fait à ……………………………………………………………, le ……………………….. Je soussigné(e) M. / Mme (rayer la mention inutile) ………………………………………………………………………………………….. Agissant en qualité de ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ayant connaissance des dispositions de l'article 9 du Code civil, aux termes desquelles chacun a droit au respect de sa vie privée et qui s'opposent notamment à la divulgation par des autorités publiques, telles les municipalités, à des tiers, quelle qu'en soit la qualité, de tout élément de vie privée d'une personne sans le consentement de celle-ci. Autorise l’annonce dans le bulletin municipal de la commune de Saint-Georges-de-Didonne : De la naissance de ma fille / mon fils (rayer la mention inutile) : ………………………………………………………………… Né(e) le …………………………………………………………………………. à ………………………………………………………………………………. De mon mariage avec …………………………………………………………………………………………………………………………………. Célébré le ……………………………………………………………………………en la mairie de Saint-Georges-de-Didonne. Du décès de M. / Mme (rayer la mention inutile) ……………………………………………………………………………………….. Domicilié à ……………………………………………………………… Inhumé à ………………………………………………………………………… Date …………………….......... et lieu du décès …………………………………………………………………………………………………………. Signature HÔTEL DE VILLE 1, AVENUE DES TILLEULS, B.P. 80 – 17110 SAINT-GEORGES-DE-DIDONNE TÉL. 05 46 05 07 27 – TÉLÉCOPIE : 05 46 05 88 80 Courriel : [email protected]
