NOM PRENOM ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE Le : Fait à

SERVICE DECHETS
FORMULAIRE NOUVEL ARRIVANT
NOM
PRENOM
atteste emménager à compter du
dans le logement :
ADRESSE
CODE POSTAL
COMMUNE
Nombre de personnes dans le foyer :
LOCATION : OUI / NON (rayer la mention inutile)
Nom et adresse du propriétaire :
ACHAT: OUI / NON (rayer la mention inutile)
Nom de l'ancien propriétaire:
NOUVELLE CONSTRUCTION :
OUI / NON
(rayer la mention inutile)
Fait à :
Le :
Signature :
Une fois complété, document à retourner au Service Déchets:
Communauté de Communes Amancey Loue Lison - Service Déchets
13 rue du four 25330 AMANCEY
Courriel: [email protected]