FICHE D`INSCRIPTION AUX STAGES Association humanitaire de

Association humanitaire de développement durable
Pour une Afrique forte !
Réc: N°1138/MATDCL
Siège : 02 rue des Filaos, habitat, Aného Tel : (00228) 90022536/ 23214200
e-mail : [email protected]
Site: www.symbiose-togo.org
FICHE D’INSCRIPTION AUX STAGES
A remplir et à renvoyer à l’association par e-mail (courrier attaché)
Vos coordonnées
Nom & prénoms : ………………………………………………………………….
Age : ………………………………………………..……………………………………
Nationalité : …………………………….…………………………………………...
Profession : ……………………………..……………………………………………
Sexe : ……………………………………………………………………………….....
Adresse : ………………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………….. Pays :…………………………………….
Tél. …………………………………………………………………………………………
E-mail :…………………………………………………………………………………..
Photo
Personne à contacter en cas de besoin
Nom & prénoms :……………………………………………………………….…
Adresse :…………………………………………………………………………..…..
Ville :…………………………………….. Pays :……………………………………
Tél. ………………………………………..Fax : …………………………………….
Courriel :………………………………………………………………………………..
Domaine de stage souhaité :……………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Période : …………………………………………………………………………….…
Quelle est votre motivation ?
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Langue parlée
1…………………………………………………………………………………………..…
2…………………………………………………………………………………………....
3…………………………………………………………………………………………..…
Comment avez vous connu SYMBIOSE-TOGO ?……………
……………………………………………………………………………………………….
Autres précisions : ……………………………………………..…………….
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ENGAGEMENT: J’accepte, les conditions de stage avec l’association, ses règlements et de fournir un rapport
personnel à la fin du stage.
Signature
NB : Ne rien laisser SVP !
Fait à : ……………………………….. Le.……………………………….