Demande d`assurance crédit.
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Demande d`assurance crédit.
COMPAGNIE ALGERIENNE D’ASSURANCE ET DE GARANTIE DES EXPORTATIONS S.P.A. AU CAPITAL DE 670.000.000 DA Adresse : 10, Route Nationale N° 36 Dély-Ibrahim, Alger. Tél : 021.91.00.48 à 50- Fax : 021.91.00.44/45 R.C 00 B 14088 - Matricule Fiscal : 099616239128706- Article d’Imposition : 16232415021 - NIS : 099616230082327 CAGEX ASSURANCE CREDIT EXPORT DEMANDE D’ASSURANCE POLICE GLOBALE 1. LE DEMANDEUR : Nom/ Raison Sociale :…………………………………………………………………..………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………………………………….. Tél :………………………………………….. Fax :……………………………… e-mail :…………………..………… Nom/Prénoms du Mandataire Légal : …………………………………………….Qualité : ……………..….…………… N° Registre Commerce : N° d’Immatriculation Fiscale : Domiciliations Bancaires : 1ère Banque : …………………… Agence : ……………………………..Compte N°: 2ème Banque : ……………………Agence : ……………………………..Compte N°: 2. ACTIVITE: □ Industrie □ Commerce □ Prestations de Services □ Autres (préciser)……………………………….……………… Nature des Produits ou Prestations Exportés :(joindre documentation technique, si possible) ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. PRINCIPAUX ACHETEURS : Nom Complet Pays Dernier Chiffre d’Affaire Réalisé (Préciser monnaie) Crédit Accordé Montant Durée Mode de Paiement 1 4. PRICIPAUX ACHETEURS DÉFAILLANTS : Nom Complet Pays 5. CHIFFRE D’AFFAIRES A ASSURER : Montant des Impayés Observations ...............................................................DA 6. PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER : Registre de Commerce. Extrait de naissance N° 12 du mandataire légal. Carte Fiscale. Trois derniers bilans et TCR. 7. CONTACT : Chargé du dossier (Nom/ Prénoms) :……………………………………………………………………………………. Fonction :……………………………………………………………………………………………………………….. Tél :………………………………….. Fax :………………………………………..e-mail :…………………………… Signataire de la Police d’Assurance (Nom/Prénoms) :…………………………………………………………………… Fonction :…………………………………………………………………………………………………………………. Tél :………………………………….. Fax :………………………………………. e-mail :…………………………… Le signataire certifie sincères et véritables les informations rapportées dans la présente demande d’assurance. Fait à………..………………….. le ………………………….……. (Cachet et signature) P / LA SOCIETE (Cachet et signature) 2