FICHE D`INSCRIPTION AUX CAMPS CHANTIERS Association

Association humanitaire de développement durable
Siège : 02 rue des Filaos, habitat, Aného Tel : (00228) 90022536/ 23214200
e-mail : [email protected]
Site: www.symbiose-togo.org
Pour une Afrique forte !
Réc : N°1138/MATDCL
FICHE D’INSCRIPTION AUX CAMPS CHANTIERS
A remplir et à renvoyer à l’association par e-mail (courrier attaché)
Vos coordonnées
Nom & prénoms : ………………………………………………………………….
Age : ………………………………………………..……………………………………
Nationalité : …………………………….…………………………………………...
Profession : ……………………………..……………………………………………
Sexe : ……………………………………………………………………………….....
Adresse : ………………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………….. Pays :…………………………………….
Tél. …………………………………………………………………………………………
E-mail :…………………………………………………………………………………..
Photo
Pourquoi désirez-vous participer à un chantier avec SYMBIOSE-TOGO ?
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Personne à contacter en cas de besoin
Nom & prénoms :……………………………………………………………….…
Adresse :…………………………………………………………………………..…..
Ville :…………………………………….. Pays :……………………………………
Tél. ………………………………………..Fax : …………………………………….
Courriel :………………………………………………………………………………..
Chantier choisi
Précisez CODE :…………………………………………………………………....
Nature/type :……………………………………….…………………………..……
Période : …………………………………………………………………………….…
Langue parlée
1…………………………………………………………………………………………..…
2…………………………………………………………………………………………....
3…………………………………………………………………………………………..…
Comment avez vous connu SYMBIOSE-TOGO ?……………
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Avez-vous déjà participé à un camp chantier?…………………..
SI OUI avec quel organisme ?……………………………………………...
Autres précisions : ……………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………………….
ENGAGEMENT: J’accepte, les conditions de chantier, les règlements de l’association et de fournir un rapport
personnel à l’association au retour des chantiers.
Signature
NB : Ne rien laisser SVP !
Fait à : ……………………………….. Le.……………………………….