Octobre 2007, N°7 ACTUALITE DE RESPIR.COM Activités et

Octobre 2007, N°7
ACTUALITE DE RESPIR.COM
Activités et chiffres clés
DOSSIER
L’embolie pulmonaire
Remerciements : Pr. C. Leroyer - CHU Brest
FICHE INFORMATIVE GRAND PUBLIC
L’embolie pulmonaire
FORMATION MEDICALE
Cas clinique
Les textes rédigés en caractères verts-italiques comportent
un lien hypertexte sur lequel vous pouvez cliquer
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - 33610 Canéjan
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ACTUALITE DE RESPIR.COM
News, activités et chiffres clés
News
Dossiers thématiques
Ce mois-ci, la Revue de Respir lance une série de Dossiers dont la particularité est la participation, en tant que
«relecteurs critiques», de spécialistes du thème traité. Seront ainsi publiés dans les mois à venir des dossiers
consacrés à la bronchite aiguë, la dilatation des bronches (DDB) et l’insuffisance respiratoire chronique (IRC).
Le premier dossier de cette série est consacré à l’embolie pulmonaire ; nous remercions le Pr. C. LEROYER
(pneumologie - CHU de Brest) pour la relecture de ce dossier.
Publication d’articles
Afin que l’information à caractère scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rédaction de
Respir.com a pris le parti de publier les articles sous la responsabilité des auteurs, faisant des lecteurs le « comité
de lecture » critique des données exposées.
Vos commentaires seront publiés sur le site et permettront de faire de ces publications d’articles des sources
d’échanges que nous espérons fructueux.
Il y a tout de même quelques recommandations à respecter.
Vous pouvez nous transmettre votre article à l’adresse suivante : [email protected]
Activités
Web’RCP de cancérologie thoracique
La Web’RCP du 25 octobre a réuni 4 sites : Bordeaux (CHU), Chalon-sur-Saône (CH), Marseille (CHU) et Casablanca (CHU, Maroc). Elle a permis de discuter 2 cas cliniques ainsi qu’un article scientifique (Slotman B. et al.
Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2007;357:664-72) ; les comptes-rendus de ces discussions seront prochainement mis en ligne sur le site.
La prochaine webconférence aura lieu le jeudi 15 novembre 2007 à 15h (heure française).
Vous pouvez d’ores et déjà vous inscrire sur le site (rubrique « webconférence »).
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication :
+33 (0)5 57 96 45 45 ou [email protected].
Chiffres clés
Audiences du site pour le mois de septembre (source « Webtrends ») 
- nombre de visites : 52 039
- nombre de visiteurs : 26 012
- nombre de pages vues : 232 130
La Revue de Respir
10 306 exemplaires distribués au mois de septembre, dont 1 440 pneumologues français.
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DOSSIER : L’embolie pulmonaire
L’objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet à l’attention des praticiens.
Définition
L’embolie pulmonaire est l’une des manifestations de la maladie thrombo-embolique. C’est une complication de la
thrombose veineuse profonde. On parle d’embolie pulmonaire lorsqu’un caillot circulant dans le sang va boucher le
système artériel irriguant le poumon.
Rappels
L’embolie pulmonaire s’inscrit dans le cadre plus général de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).
La MTEV fait courir trois risques :
- vital immédiat,
- maladie thrombo-embolique pulmonaire,
- hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) puis coeur
pulmonaire chronique post-embolique (rare).
On l’analyse selon deux critères :
• l’étiologie :
- facteur de risque transitoire/réversible (environ
40%),
- facteur de risque permanent (environ 20%, surtout
des cancers),
- idiopathique (30-40%).
• l’extension :
- Thrombose veineuse distale : sous-poplitée,
- Thrombose veineuse proximale : poplitée et au-dessus,
- Embolie pulmonaire : secondaire dans 70 à 90% des
cas à une thrombose veineuse profonde des membres
inférieurs.
Epidémiologie
Environ 1/3 des malades victimes de MTEV a une
embolie pulmonaire.
25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent.
La mise en place d’un traitement est donc obligatoire.
La mortalité dépend du terrain sous-jacent et de la
tolérance hémodynamique.
Deux groupes d’embolie pulmonaire
Embolies pulmonaires massives avec choc cardiogénique et/ou hypotension.
Embolies pulmonaires non massives avec un sousgroupe caractérisé par une hypokinésie ventriculaire
droite à l’écho-cardiographie.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont classés en :
- majeurs (risque relatif : 5-20) ; par exemple, obstétrique,
immobilisation, ...
- mineurs (risque relatif : 2-4) ; par exemple, insuffisance
cardiaque congestive, contraception orale, ...
Ces facteurs de risque sont synergiques.
Clinique
Quelle que soit la forme de l’Embolie Pulmonaire (EP),
on retrouve 8 fois sur 10 une dyspnée et dans plus de la
moitié des cas, une douleur pleurale.
Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès
que par défaut.
Aucun des signes cliniques ou complémentaires ne
permet, seul ou associé, d’affirmer le diagnostic d’embolie
pulmonaire. Il est donc nécessaire d’établir une probabilité
clinique.
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A titre indicatif, on peut utiliser l’algorithme suivant :
Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou
hémoptysie et deux autres facteurs :
a/ absence d’une autre explication clinique raisonnable
b/ présence d’un facteur de risque majeur
Si
- a + b présents : forte probabilité
- a ou b présent : probabilité intermédiaire
- a et b absents : probabilité faible
95% des patients atteints d’embolie pulmonaire se
présentent selon l’un des trois tableaux suivants :
- infarctus pulmonaire : 65% des patients sans antécédents
cardio-pulmonaires,
- dyspnée isolée : 22%,
- cœur pulmonaire aigu : 8%.
D-dimères normaux (méthode ELISA)
Valeur prédictive négative = 98%.
Ils ne sont pas dosés face à une forte probabilité
clinique.
Marqueurs cardiaques
Leur élévation est de mauvais pronostic.
Echographie Doppler des Membres Inférieurs (MI)
Cet examen a une forte valeur prédictive positive,
mais un écho-doppler normal n’exclut pas l’embolie
pulmonaire.
Echographie cardiaque
Elle permet un diagnostic rapide de la gravité de l’embolie pulmonaire.
Elle exclut d’autres diagnostics : choc cardiogénique
d’autre origine, dissection aortique.
Au total :
• L’embolie pulmonaire a de nombreuses présentations
cliniques.
• Une suspicion clinique raisonnable est nécessaire pour
éviter de passer à coté du diagnostic.
• Les tests de première ligne permettent d’évaluer la
probabilité d’embolie pulmonaire (ECG, RT, GDS).
Scintigraphie ventilation/perfusion
Elle a une forte valeur prédictive :
- positive si plus de deux défects de perfusion sans
défect de ventilation,
- négative si absence de défects de perfusion (risque
d’avoir une embolie : 0,2%).
Elle est peu utile chez le malade ayant des antécédents
broncho-pulmonaires.
Examens
Angioscanner
L’angioscanner constitue l’examen de référence.
Il a une sensibilité et une spécificité d’environ 90%.
Examens complémentaires
Radiographie thoracique
Elle est normale dans 25% des cas.
Elle sert surtout à exclure d’autres diagnostics différentiels tels que pneumonie, pneumothorax...
ECG
Il est normal dans 20% des cas.
Il sert surtout à exclure l’infarctus du myocarde, la
péricardite aiguë...
Gaz du sang
Ils sont normaux dans 12 à 26% des cas.
On observe la plupart du temps une hypoxémie,
accompagnée d’une hypocapnie.
Angiographie pulmonaire
Elle doit être réservée à des patients chez lesquels les
autres méthodes ont laissé un doute.
3 examens normaux permettent d’exclure le diagnostic :
les D-dimères, la scintigraphie et l’angioscanner.
Complications
• Infarctus pulmonaire.
• Epanchement pleural.
• Récidive.
• Mort subite.
• A long terme, hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).
PUBLICATION D’ARTICLES
Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir», vous pouvez nous transmettre votre manuscrit, conformément aux recommandations sous format informatique à l’adresse suivante : [email protected]
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Traitement
Suspicion/confirmation
URGENCE : risque vital immédiat
1/ Evaluer le risque
• Faible : anticoagulation seule.
• Elevé : thrombolyse, embolectomie.
Mesures
• Scores cliniques (cancer, insuffisance cardiaque,
thrombose
veineuse
antérieure,
hypotension,
hypoxémie, thrombose veineuse au Doppler).
• Echocardiographie.
• Troponine élevée.
2/ Traiter
a. pendant l’épisode aigu
• Hospitalisation.
• Oxygénothérapie adaptée.
• Traitement anti-coagulant débuté dès la suspicion du
diagnostic :
- héparinothérapie intraveineuse,
- héparines de bas poids moléculaire (elles peuvent être
employées dans les embolies non massives),
- fondaparinux.
• Repos strict au lit limité aux 24 premières heures d’anticoagulation efficace.
• Contention veineuse.
Si embolie pulmonaire massive, soins intensifs et :
• ajouter :
- un support hémodynamique (macro-molécules ± inotropes positifs intra-veineux),
- une fibrinolyse : impératif en cas de choc, désobstruction artérielle pulmonaire plus rapide.
• envisager : une embolectomie sous circulation extra-corporelle.
b. en phase post-critique
Le traitement anticoagulant oral (anti-vitamine K) doit
être initié très tôt.
Le traitement héparinique peut être arrêté quand l’INR a
atteint le taux de 2 à 3 pendant deux jours consécutifs ;
il doit durer 5 jours minimum.
On met en place une contention élastique 24h/24.
La déambulation est possible avec contention après 24
heures d’anticoagulation efficace.
c. au long cours
• Antivitamines K ; INR 2/semaine le premier mois ; 1 à
2/mois ensuite.
• Contention élastique (le jour) pour limiter le risque de
maladie thrombo-embolique.
Les indications du traitement au long cours ne sont pas
clairement établies (rapport bénéfice/risque en débat).
On utilise des filtres veineux pour la prévention de
l’embolie pulmonaire chez des patients avec :
- contre-indication absolue des anticoagulants,
- Thromboses Veineuses Profondes (TVP) récidivantes
malgré une anticoagulation adaptée.
En cas d’hypertension pulmonaire thromboembolique
chronique, on peut réaliser une endartériectomie.
Bilan étiologique au décours d’un premier épisode
d’embolie pulmonaire
On pourra rechercher :
- les facteurs précédents,
- les facteurs de risque.
Rechercher des anomalies de la coagulation chez les
patients comme chez les proches n’a pas fait la preuve
de son utilité.
Cas particuliers
• HTAP sur maladie thrombo-embolique.
• Embolie pulmonaire chez la femme enceinte.
Prophylaxie
• En fonction des facteurs de risque.
• Sous-cutané, HBPM.
• Bas de contention.
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Pronostic
Si l’embolie pulmonaire est :
- massive : le pronostic est mauvais (20-40% de
survie),
- moyenne : le pronostic est bon,
- petite : le pronostic est bon, mais il existe un risque de
développer une HTAP.
Le risque de mortalité est surtout lié à l’erreur
diagnostique.
Penser à l’embolie pulmonaire c’est adopter le
diagnostic et donner des anticoagulants, jusqu’à preuve
du contraire.
REMERCIEMENTS
Nous remercions le Pr. C. LEROYER (Pneumologie
- CHU Brest) pour la relecture de ce dossier.
Pour en savoir plus sur l’embolie pulmonaire
Réagissez à ce dossier !
Vous avez une question ? Vous souhaitez faire un commentaire ? [email protected]
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Fiche informative Grand Public : l’embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire s’inscrit dans le cadre plus général de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) qui
fait courir trois risques :
- vital immédiat,
- maladie thrombo-embolique pulmonaire,
- hypertension artétielle pulmonaire (HTAP) puis insuffisance cardiaque.
On distingue deux groupes d’embolies pulmonaires :
- massives,
- non massives.
Quels sont les symptômes qui font
penser à l’embolie pulmonaire?
Essouflement ± douleur thoracique et/ou crachats de
sang et deux autres facteurs :
a/ absence d’une autre explication clinique raisonnable
(pneumonie...)
b/ présence d’un facteur de risque majeur (chirurgie, accouchement, immobilisation ;
longs voyages assis...)
Si
- a + b présents : forte probabilité
- a ou b présent : probabilité intermédiaire
- a et b absents : probabilité faible
Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic
d’autant plus qu’ils sont groupés et apparaissent dans
un contexte de ralentissement de la circulation veineuse
(chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la coagulation...).
95% des patients atteints d’embolie pulmonaire ont l’une
des trois formes suivantes :
- infarctus pulmonaire : 65% des patients sans
antécédents cardio-pulmonaires,
- essouflement isolé : 22%,
- insuffisance cardiaque aiguë : 8%.
Comment fait-on le
diagnostic d’une embolie
pulmonaire?
1. Examen physique
On procède à un examen clinique du thorax.
2. Examens complémentaires
Plusieurs examens différents peuvent être prescrits.
A/ Radiographie thoracique
B/ Gaz du sang
Ils servent à mesurer le taux d’oxygène dans le sang.
C/ D-dimères
Ils servent à exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire
s’ils sont normaux.
D/ Enzymes cardiaques/Echographie cardiaque
Ces examens permettent de mesurer l’atteinte cardiaque.
E/ Echographie Doppler des MI
On procède à cet examen pour rechercher l’origine de
l’embolie.
F/ Scintigraphie ventilation/perfusion
G/ Angioscanner thoracique
L’angioscanner thoracique permet de localiser le caillot.
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Quel est le traitement d’une
embolie pulmonaire?
URGENCE : risque vital immédiat
1. Risque
• Faible : anticoagulation seule.
• Elevé : thrombolyse, embolectomie.
2. Traiter
a. pendant l’épisode aigu
• Hospitalisation.
• Oxygène à débit adapté.
• Traitement anti-coagulant : débuté dès la suspicion du
diagnostic.
• Repos strict au lit limité aux 24 premières heures d’anticoagulation efficace.
• Contention veineuse.
Si l’embolie pulmonaire est massive : soins intensifs.
b. après l’épisode aigu
Le traitement anticoagulant oral doit être initié très tôt.
On met en place une contention élastique 24h/24.
La déambulation est possible avec contention après 24
heures d’anticoagulation efficace.
c. au long cours
• Antivitamines K ; INR 2/semaine le premier mois ; 1 à
2/mois ensuite.
• Contention élastique (le jour) pour limiter le risque de
maladie thrombo-embolique.
En cas d’hypertension pulmonaire thromboembolique
chronique, on peut réaliser une endartériectomie,
intervention chirurgicale qui permet de retirer le caillot.
3. Prévenir
La prévention se fait en fonction des facteurs de
risque.
Quel est le pronostic d’une
embolie pulmonaire?
Si l’embolie pulmonaire est :
- massive : le pronostic est mauvais (20-40% de
survie),
- moyenne : le pronostic est bon,
- petite : le pronostic est bon, mais il existe un risque de
développer une HTAP.
Le risque de mortalité est surtout lié à l’erreur diagnostique.
Penser à l’embolie pulmonaire, c’est adopter le diagnostic et donner des anticoagulants, jusqu’à preuve du
contraire.
Pour en savoir plus sur l’embolie pulmonaire
On peut avoir à utiliser des filtres veineux pour la
prévention de l’embolie pulmonaire en cas de :
- contre-indication absolue des anticoagulants,
- Thromboses Veineuses Profondes (TVP) récidivantes
malgré une anticoagulation adaptée.
Réagissez à cette fiche !
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FORMATION MEDICALE : Cas Clinique
Recommandations :
• les réponses aux questions figurent, individuellement, à la fin du cas clinique. Il n’est, en
principe, pas nécessaire de les consulter pour progresser dans le cas,
• les « phrases en italique » permettent d’introduire la question qui suit. Elles peuvent comporter des indications concernant la réponse à la question précédente, il est donc recommandé de ne pas les lire avant d’y avoir répondu.
• vous pouvez aussi traiter ce cas clinique en ligne question par question.
Contexte
Aux urgences.
Malade
Femme, 27 ans, célibataire.
Plainte
Douleur thoracique droite apparue brutalement ce jour.
Histoire récente de la maladie
Depuis quelques jours, dyspnée sifflante avec gêne respiratoire diurne et nocturne.
Son médecin traitant lui a prescrit la veille de l’arrivée aux urgences, un traitement comprenant :
• corticothérapie per os 60mg/j,
• bronchodilatateur d’action rapide : 6 bouffées par jour et à la demande,
• corticoïde inhalé 1000µg/j en 2 bouffées matin et soir.
Histoire de la maladie
Les épisodes de dyspnée se répètent plusieurs fois par mois sans conduire à une hospitalisation et cèdent au bout
de quelques jours sous bronchodilatateur d’action rapide.
Antécédents médicaux
• Asthme depuis l’âge de 17 ans, déclenché par la poussière et le contact avec les chats et traité de façon irrégulière par bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés en cures courtes.
• Pneumothorax droit partiel exsufflé à l’aiguille il y a sept ans.
Antécédents chirurgicaux
RAS.
Habitus
Tabagisme évalué à 10 PA en cours de sevrage aidé par la prise de bupropion depuis huit jours.
Profession : femme de ménage.
Traitement habituel : pilule contraceptive.
Examen clinique
• Signes généraux : bon état général, 64 kg pour 1,70m ; température : 37,2°C.
• Signes respiratoires fonctionnels : toux sèche ; freinage expiratoire ; douleur axillaire droite.
• Signes respiratoires physiques : râles sibilants bilatéraux ; coloration cutanée normale des extrémités ; fréquence
respiratoire : 20/mn.
• Autres : RAS.
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Question n°1 :
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Question n°2 :
Quels examens complémentaires souhaitez-vous en première intention ? Pourquoi ?
Radiographie thoracique
Inspiration
Expiration
Gaz du sang : artériel, air ambiant : PaO2 : 80mmHg ; PaCO2 : 32mmHg ; pH : 7,44
Dosage des D-dimères : 474 ng/mL (No < 550)
DEP : 55 % de la valeur théorique
Bilan biologique standard : RAS
Question n°3 :
Comment interprétez-vous ces examens complémentaires ?
Question n°4 :
Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?
Question n°5 :
Qu’envisagez-vous après la résolution de l’épisode actuel ?
Réagissez à ce cas clinique !
Vous avez une question ? Vous souhaitez faire un commentaire ? [email protected]
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Réponse n°1 :
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Pour la dyspnée
Crise d’asthme : notion de dyspnée sifflante et antécédent de maladie asthmatique, avec une composante vraisemblablement allergique et aggravé par un tabagisme,
• sans signe de gravité immédiate,
• potentiellement sévère si elle est accompagnée d’un pneumothorax.
Pour la douleur
• Pneumothorax droit : douleur thoracique chez une asthmatique fumeuse, en crise et antécédent de pneumothorax
du même coté ; mais l’examen physique ne révèle ni diminution du murmure vésiculaire, ni tympanisme. Il peut,
cependant, s’agir d’un pneumothorax partiel.
• Embolie pulmonaire : peut donner une douleur et une symptomatologie évoquant une crise d’asthme.
Facteur de risque : association pilule et tabac chez une femme jeune ; mais il n’y a aucun autre signe en faveur de ce
diagnostic.
• Pneumonie : aucun signe autre que la douleur ne conduit à ce diagnostic ; l’absence de syndrome de condensation
pulmonaire et de syndrome infectieux l’exclut.
Réponse n°2 :
Quels examens complémentaires souhaitez-vous en première intention ? Pourquoi ?
On reprend chacune des hypothèses et on note les examens complémentaires recommandés dans le contexte précis du
cas clinique.
Au total :
• Radiographie thoracique : cliché en inspiration et en expiration forcée (pas de signe de gravité de la crise) du fait de
l’absence d’asymétrie auscultatoire et de tympanisme qui font soupçonner un pneumothorax partiel minime.
• Gaz du sang à la recherche d’une hypoxémie, d’une hypocapnie voire d’une normocapnie (hypercapnie relative) qui
serait alors déjà un facteur de gravité d’une crise d’asthme.
• DEP toujours nécessaire pour évaluer la gravité d’une crise d’asthme et qui servira au suivi.
• Dosage des D-dimères, surtout pour écarter le diagnostic d’embolie s’ils sont négatifs.
• Bilan biologique standard : NFS ; électrolytes ; bilan rénal ; coagulation.
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Réponse n°3 :
Comment interprétez-vous ces examens complémentaires ?
• Radiographie thoracique : petit pneumothorax partiel du sommet droit.
Inspiration
Expiration
• Gaz du sang : pas d’hypoxémie ; hypocapnie modérée sans doute liée à une hyperventilation due à la crise d’asthme
; pas de décompensation.
• Dosage des D-dimères : normaux, permettent d’éliminer une embolie pulmonaire.
• Bilan biologique standard : pas d’élément infectieux, pas de trouble de la coagulation (si on envisage une ponction).
Réponse n°4 :
Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?
• Hospitalisation : crise d’asthme + pneumothorax = gravité potentielle.
• Prise de voie veineuse justifiée par le risque potentiel induit par le pneumothorax pouvant, à tout moment, aggraver
la crise d’asthme.
• Traitement de la crise d’asthme : on considère cette crise comme potentiellement sévère du fait du pneumothorax : nébulisations de bronchodilatateurs b2-adrénergiques 6/j ; corticothérapie à 0,5 à 1 mg/kg/j par voie générale ; surveillance attentive.
• Traitement du pneumothorax : repos au lit, antalgiques simples, discussion du drainage pleural avec 2 attitudes
possibles :
- pas de drainage a priori de ce petit pneumothorax mais surveillance très attentive du fait de la crise d’asthme,
- drainage d’emblée du fait du risque d’aggravation fonctionnelle de la crise d’asthme.
• Prévention de la thrombose veineuse chez cette femme qui va rester alitée, avec pilule et tabac en facteurs de
risque.
• Pas d’indication d’oxygénothérapie : PaO2 = 80 mmHg donc saturation hémoglobine > 92%.
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Réponse n°5 :
Qu’envisagez vous après la résolution de l’épisode actuel ?
• Sortie de l’hôpital avec traitement associant : corticoïdes per os (0,5 mg/kg/j en une prise le matin pour 7 à 10
jours, corticoïdes inhalés 2000 µg/j, bronchodilatateurs longue action 2/j, bronchodilatateurs d’action rapide à la
demande.
• Consultation 7-10 jours plus tard : vérifier la bonne évolution de la crise ; revoir les traitements pris (besoin de
bronchodilatateurs d’action rapide), la technique d’inhalation des sprays (éducation).
• Consultation 4-6 semaines plus tard pour évaluation de l’état stable (sans doute asthme persistant modéré avant
cet épisode compte tenu de la description donnée aux antécédents) et ajustement du traitement de fond : expliquer la nécessité de continuer un traitement de fond qui sera défini par les résultats de ce bilan, recherche des
facteurs déclenchants allergiques (tests cutanés) ou autres ; bilan fonctionnel respiratoire permettant de définir la
classe de sévérité.
• Concernant le pneumothorax, s’agissant d’une récidive et du fait de l’asthme associé, on lui conseillera une
symphyse chirurgicale après réalisation d’un scanner thoracique avec coupes fines pour rechercher des lésions
dystrophiques bulleuses susceptibles de bénéficier d’une résection dans le même temps.
• Dans tous les cas, l’arrêt du tabagisme s’impose : aggravation de l’asthme ; augmentation du risque de pneumothorax.
Réagissez à ce cas clinique !
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