Cas clinique 13

Cas clinique 13
Madame M., âgée de 28 ans, a été hospitalisée le 31 décembre 1999 car elle était rebelle à un
traitement par Augmentin (7 jours) puis érythromycine (5 jours) prescrit pour une toux sèche
avec une petite dyspnée, et peut-être un vague point de côté droit, le tout ayant débuté il y a
15 jours.
C’est au décours de 3 jours d’hospitalisation en pneumologie qu’elle est transférée dans le
service de rhumatologie et médecine interne où vous travaillez, du fait d’une monoarthrite du
poignet droit, alors que la pathologie pulmonaire est considérée virale puis surinfectée par un
pyogène, et semble s’estomper avec la poursuite de l’érythromycine.
Dans ses antécédents, vous notez un psoriasis des coudes ; une aphasie transitoire durant
2 jours, avec paralysie faciale, ayant fait proposer l’arrêt de la pilule œstroprogestative ; une
fausse-couche il y a 2 ans ; une phlébite au décours de la fausse-couche ; et une polyarthrite
ayant récidivée deux fois au début de l’année 1998, à deux mois d’intervalle, durant 10 jours,
peu sévère, n’ayant touché que les mains, restée sans explication et étiquetée virale par un
confrère.
À l’examen, elle pèse 49 kg pour l,63 m. Elle n’est pas fébrile et se trouve en bon état général.
L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’examen rhumatologique est normal en
dehors d’une limitation en fin de mouvement et d’un discret gonflement du poignet droit. Le
reste de l’examen clinique est normal.
En pneumologie, elle a eu les examens suivants : VS : 42 mm la 1re heure ; CRP : 12 mg/l ;
GB : 3 400/mm3 ; PNN : 60 % ; Ly : 30 % ; éosinophiles : 4 % ; Hb : 12 g/100 ml ;
plaquettes : 156 000/mm3 ; TP : 89 % ; TCA: 38/30 ; créatinine : 78 μmol/l. Facteurs
rhumatoïdes par latex : 1/20e. Facteurs antinucléaires en IFI : 1/500e. Anticorps
anticytoplasme de polynucléaires neutrophiles : IFI ; ELISA antiprotéinase 3 et
antimyéloperoxydase. La radiographie pulmonaire est normale.
Questions
A Quelles étiologies évoquez-vous pour la dyspnée? Quelle est la plus vraisemblable ?
B Quel diagnostic est-il le plus vraisemblable pour expliquer l’arthrite ?
C Quelles données de l’interrogatoire sont-elles en faveur de ce diagnostic ?
D Quelles données de l’examen clinique sont-elles en faveur de ce diagnostic ?
E Quelles données des examens complémentaires sont-elles en faveur ?
F Quels examens complémentaires vous semblent-ils indispensables pour ce soir ? Pour les
jours suivants ?
G Quel traitement proposez-vous pour ce soir ?
Réponses
Cas clinique 13
A Dans un contexte de maladie de système : pneumopathie atypique, pleurésie,
pneumopathie interstitielle, fibrose pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire,
péricardite, embolie (3 points).
B LED (2 points).
C SAPL, polyarthrite, aphasie sous pilule, terrain jeune femme (4 points).
D SAPL : TCA, PL. Lupus : leucopénie et discordance VS, CRP (2 points).
E Gazométrie, ECG, D-Dimères, Doppler veineux, scintigraphie pulmonaire, anticoagulants
circulants, sérologie syphilis, aPL, FAN et leur spécificité (5 points).
F Héparine, hospitalisation, repos strict, bas de contention, surveillance (4 points).