EMBOLIE GRAISSEUSE: Facteurs favorisants, diagnostic, prévention

EMBOLIE GRAISSEUSE:
Facteurs favorisants, diagnostic,
prévention
COSTA MAGDA
DESC Réanimation
Clermont-ferrand 2006
INTRODUCTION
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Conférence Consensus SFAR 1997.
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Embolie Graisseuse:
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Définition: obstruction du réseau micro-circulatoire par des
micro-gouttelettes de graisses insolubles.
Survient dans 90% lors des fractures des os long
Syndrome d’Embolie Graisseuse (SEG):
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„
Manifestations cliniques, biologiques et radiologiques
consécutives à une embolie graisseuse.
Difficulté diagnostic +++: incidence 0,3 à 17%
Mortalité de 1 à 20%.
PHYSIOPATHOLOGIE (1)
Embolisation de Graisse neutre (atoxique)
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Rupture veineuse au contact d’un tissu riche en graisse
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Pression intra-tissulaire supérieur à la pression régnant
dans le réseau veineux.
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Veines péri-osseuses +++ au contact de la moelle osseuse
Traumatisme du tissu adipeux (liposuccion)
Nécrose au contact de la graisse péri-pancréatique…
Nécrose/Traumatisme d’un Foie Stéatosique
Facteur aggravant: Hypovolémie, fracture fermée…
Filtrés par microcirculation pulmonaire.
PHYSIOPATHOLOGIE (2)
De l’embolie Graisseuse au SEG
Stéroïdes
catécholamines
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Glucose
Inconstant
Rôle Toxique des Lipases.
Insuline
Bêta alcool
Cœur Pulmonaire Aigu
SDRA
Conférence Consensus 97
PHYSIOPATHOLOGIE
Passage Systémique
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Controversée et multifactorielle.
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Shunt Intra-Pulmonaire?
Foramen Ovale Perméable (favorisé par HTAP)
Résorption par les lymphocytes pulmonaires d’une partie des
emboles graisseux, redisséminés secondairement dans la circulation
Passage direct au travers du lit capillaire pulmonaire des emboles
inférieurs à 10 microns.
Etc…
FACTEUR FAVORISANTS
cas des fractures osseuses (95% cas)
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Fractures du fémur ou des 2 os de la jambes ++
(fémur>jambe>bassin>os long des membres supérieurs> côtes)
Adulte Jeune
Fractures multiples / Déplacement important.
Instabilité du foyer de Fracture
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Transport
Mauvaise contention du foyer de fracture
Ostéosynthèse retardée?
Fractures Fermés
Augmentation des pressions dans la cavité médullaire (per-op ++)
Hypovolémie:
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association à des lésions viscérales
Pérennisation d’un état de choc hypovolémique
Utilisation de fortes doses de Catécholamines?
DIAGNOSTIC CLINIQUE(1)
Avant tout!
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Atteinte Pulmonaire (98% cas):
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INTERVALLE LIBRE +++ 24- 48h
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Hyperthermie en plateau (70% cas)
Tachycardie (93% cas)
Hypoxémie (96% cas)
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Auscultation Pauvre contrastant avec l’importance des signes fonctionnels
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Signes d’insuffisance Respiratoire aigue: Polypnée, Cyanose, sueurs, tirage
Signes de Cœur Pulmonaire Aigue avec HTAP de type pré capillaire et
PAPo normale
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Georgopoulos, Chest 2006
DIAGNOSTIC CLINIQUE(2)
avant tout!
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Manifestations Neuro-Psychiatriques:
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Troubles de La Conscience: DTS, agitation, délire +/- obnubilation
jusqu’au coma
Atteinte de la substance blanche ++: hypertonie extrapyramidale,
nystagmus, mouvements pendulaires oculaires, …
Désordres neuro-végétatifs (NGC)
Manifestations Cutanéo-muqueuse: (1/3 cas)
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Purpura Pétéchial fugace entre le 2eme et 4eme jours
Atteinte Cutanée: Partie antérosupérieure du thorax, cou, aisselles
Atteinte Muqueuses: muqueuse buccale et conjonctives ++
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE (1)
Biologie Sanguine
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Gazométrie:
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Hypoxie +++ symptôme le plus précoce.
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Troubles de la Coagulation:
„ Thrombopénie (37%)
„ CIVD sans chute marquée du fibrinogène
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Anémie Hémolytique (67%)
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Perturbation du bilan lipidique:
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Baisse du cholestérol
Autres: augmentation des PLa2, hypocalcémie
DIAGNOSTIC PARA-CLINIQUE (2)
le Lavage Bronchiolo-Alvéolaire
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Recherche d’inclusion lipidique
dans les macrophages.
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Spécifique des embolies graisseuses
Chastre et al. Ann Intern Med 1990
ƒ Présent de façon aspécifique
chez les patients intubés ventilés
Vedrinne et al, Chest 1992
ƒ Méthode utilisable pour le diagnostic
précoce AVANT intubation.
Mimoz et al. Intensive Care Med 1995
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Imagerie Pulmonaire
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Radiographie du Thorax:
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Scintigraphie:
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Temps de latence (J1)
Syndrome Alvéolaire diffus Bilatéral prédominant lobes
supérieures (J2)
Image en tempête de neige d’Allred: opacités micro nodulaires
allant de la périphérie vers les hiles avec bronchogramme aérien
(J3)
Syndrome interstitiel bilatéral (J3-J14)
Images en verre dépoli (J15 -…)
troubles de la perfusion aspécifiques
Scanner Pulmonaire haute résolution:
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image non spécifique (défaut de perfusion --) verre dépoli)
DIAGNOSTIQUE PARACLINIQUE
Dépistage atteinte cérébrale
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Scanner crânien:
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IRM
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Oedème Cérébral diffus
Foyers d’hypodensités dans la
substance blanche
Image plus précoce
Fond d’œil systématiques répétés.
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Hémorragies rétiniennes en
flammèche suivant les trajets
vasculaires
Taches blanches cotonneuses au
voisinage des vaisseaux prédominant
au pôle postérieur de l’œil
Oedème maculaire discret
TRAITEMENT PREVENTIF (1)
Immobilisation du foyer de Fracture
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Précoce +++ dès les lieux de l’accidents
Fixation chirurgicale Définitive précoce
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Controverse
Technique de référence = enclouage centromédullaire
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Augmentation majeur de la pression intra-médullaire
97% d’embolisation lors d’écho cœur per opératoire
Diminué par
ƒ lavage abondant et sous pression du foyer de fracture
ƒ Trou transcortical de décompression
Utilisation de plaque ou de fixateur externe évite
l’hyperpression intracanalaire.
TRAITEMENT PREVENTIF (2)
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Prévention du choc hypovolémique
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Antalgie efficace
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Prévention du stress
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Perfusion d’albumine?
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Se lie aux AG libres toxiques.
CONCLUSION
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Nombreuses controverses.
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Diagnostic
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„
„
Essentiellement clinique,
Difficile car les signes sont aspécifiques
Traitement préventif +++
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Immobilisation foyer fracture
Limiter les facteurs aggravants