déclaration de sinistre assurance familiale

déclaration de sinistre
assurance familiale
Dossier n° :
13333333
Police n° :
13333333
1
À retourner à : Ethias SA,
rue des Croisiers 24 à 4000 Liège
Tél. 04 220 31 11 Fax 04 220 30 21
identité du preneur d’assurance
Nom :
1333333333333333
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Adresse :
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
N° téléphone privé :
Localité :
1333333333
Profession :
133
N° : 133
Boîte : 133
13333333333333333333333
N° téléphone professionnel :
133333333
N° de compte bancaire :
2
133333333333
133333333333333333333
Code postal : 1333
GSM :
Prénom :
E-mail :
133333333
1333333333333333333
- 1333333 - 13
1333333333333333333333333333333
identité de l’assuré impliqué dans le sinistre
Nom :
1333333333333333
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Date de naissance :
Adresse :
13
- 13 - 1333
Prénom :
133333333333
Lien de parenté avec le preneur d’assurance :
133333333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Code postal : 1333
Localité :
1333333
N° : 133
Boîte : 133
13333333333333333333333
Préjudice matériel
Nature : ............................................................................................................................................................................. Devis ou évaluation : ...............................................................................................................................................................
Blessure
Nature et gravité : .............................................................................................................................................. Hospitalisation éventuelle : ..........................................................................................................................................
Si possible, joindre un certificat médical.
3
sinistre
Date : 13 - 13 - 1333
Heure :
13
h
13
Lieu :
133333333333
4
partie(s)
adverse(s)
1er tiers
2e tiers
•
Identité
......................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................
•
Adresse
......................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................
•
Préjudice matériel : Nature
......................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
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•
Devis ou évaluation
Blessures : Nature et gravité
Hospitalisation éventuelle
•
Assureur et n° de police
......................................................................................................................................
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•
Marque et n° de plaque
......................................................................................................................................
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Ethias SA
rue des Croisiers 24 4000 Liège     www.ethias.be     [email protected]
Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les assurances sur la vie,
les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation
(Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB
1017-202 • 04/12
5
RELATION
du sinistre
Circonstances
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...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6
constatations
de police
•
Un procès-verbal a-t-il été dressé ?
Oui
Non
Dans l’affirmative, date et numéro du procès-verbal : .................................................................................................................................................................................................................................................................................
•
Par la police de quelle ville ou commune ? . .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7
témoins
Nom et prénom
Adresse
Où se trouvait-il
Est-il parent ou employé
de l’adversaire
Est-il parent ou employé
de l’assuré
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Remarque importante
Ethias a seule qualité pour régler les sinistres. L’assuré doit donc s’abstenir de tout acte, de toute déclaration pouvant être considérés comme une
reconnaissance de responsabilité.
Tous documents, judiciaires ou autres, relatifs à cet accident doivent être transmis sans retard à Ethias.
Ethias rassemble des données à caractère personnel vous concernant pour les
finalités suivantes : évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres
et toutes opérations de promotion de ses services et de fidélisation. Ces données
peuvent être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe Ethias à des
fins de promotion commerciale.
Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la rectification
éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation à des fins de promotion
commerciale. Vous opposez-vous à cette utilisation ? ……………
Fait à
Signature,
Vous pouvez, à tout moment, retirer votre accord pour que ces données soient
traitées par les personnes susmentionnées.
Toute plainte relative au contrat d’assurance peut être adressée à :
• Ethias « Service 1035 » - Rue des Croisiers 24 - 4000 Liège
Fax 04 220 39 65 - [email protected]
• Service Ombudsman Assurances - Square de Meeûs 35 - 1000 Bruxelles
Fax 02 547 59 75 - [email protected]
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