notre formulaire d`adhésion - Service Social des Services du

Formulaire d’adhésion
Assurance collective soins de santé
ASBL Service social des Services
du Gouvernement Wallon
A renvoyer à :
ASBL Service social des Services du Gouvernement Wallon
Rue Dewez 49 – B-5000 Namur
Tél. 081 25 02 27 – 081 25 02 30 – 081 25 02 33 – 081 25 02 40
Œ PRENEUR D’ASSURANCE
GOUVERNEMENT WALLON
• GESTIONNAIRE DU CONTRAT
ASBL SERVICE SOCIAL
Ž IDENTITE DU MEMBRE DU PERSONNEL
Nom
M. Mme. Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Date de naissance :
Adresse
-
Prénom
Date d’entrée en service:
-
-
Rue – avenue – boulevard – quai – place – chaussée (biffer les mentions inutiles)
Code postal
-
N°
Bte
N°
Bte
Localité
Service administratif
Adresse
Rue – avenue – boulevard – quai – place – chaussée (biffer les mentions inutiles)
Code postal
Localité
N° téléphone privé
e-mail ………………………………………………..
GSM
N° tél employeur
Votre numéro de compte
-
-
¡ oui ¡ non
Votre conjoint ou la personne vivant maritalement avec vous est-il également membre du personnel ?
Dans l’affirmative, celui-ci doit compléter une seconde proposition mais pour lui seul
•
IDENTITE DES AUTRES PERSONNES A ASSURER
1
2
3
4
Nom
……………………………
…………………………..
…………………………..
……………………………
Prénom
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
Date de naissance
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
¡M ¡ F
¡M ¡ F
¡M ¡ F
¡M ¡ F
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
¡ oui ¡ non
¡ oui ¡ non
¡ oui ¡ non
¡ oui ¡ non
Sexe
Lien de parenté
avec le membre du
personnel
Fait-elle partie du ménage
du membre du personnel
•
AUTRES ASSURANCES SIMILAIRES
Si vous êtes déjà assuré par Ethias, il sera mis fin à votre affiliation et la partie de prime relative à la période non courue vous sera remboursée.
Compagnie : Ethias
Numéro de police
…………………………….
Date d’échéance …………………………………
Si vous êtes assuré auprès d’une autre compagnie, vous pouvez résilier ce contrat par lettre recommandée. Toutefois, si vous souffrez d’une
maladie garantie par cette société, écrivez d’abord au Service social qui prendra contact avec nous.
Compagnie ……………………………………………………………………
Numéro de police
……………………………..
Date d’échéance …………………………………
Date d’effet de la garantie …………………………………………………
Toute fausse déclaration, omission ou réticence pourrait entraîner la déchéance du droit à la garantie
Ethias rassemble des données à caractère personnel vous
concernant pour les finalités suivantes : évaluation des risques,
gestion des contrats et des sinistres et toutes opérations de
promotion de ses services et de fi délisation. Ces données peuvent
être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe Ethias à
des fi ns de promotion commerciale.
Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la
rectification éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation
à des fi ns de promotion commerciale. Vous opposez-vous à cette
utilisation ? ……………
Toute plainte relative au contrat d’assurance peut être adressée à :
• Ethias « Service 1100 » - Rue des Croisiers 24 - 4000 LIÈGE
Fax 04 220 32 50 - [email protected]
• Ombudsman des assurances - Square de Meeûs 35 - 1000
BRUXELLES
Fax 02 547 59 75 - [email protected]
L’introduction d’une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité
pour le candidat preneur d’assurance d’intenter une action en
justice. La loi belge est applicable au contrat d’assurance.
Fait à
le
Visa de l’ASBL Service social
Signature du candidat preneur d’assurance,
Ethias SA rue des Croisiers 24 4000 LIÈGE www.ethias.be [email protected]
Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les assurances sur la vie,
les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation
(Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Ethias Banque : 827-0821680-86 IBAN : BE78 8270 8216 8086 BIC : ETHIBEBB
4.480.909 – 02/10
Le candidat preneur d’assurance déclare que toutes les informations communiquées sont complètes, sincères et formulées avec
exactitude