déclaration pour intervention SOINS DE SANTÉ

déclaration pour intervention
SOINS DE SANTÉ
Dossier n° :
1
1333
/
1333333
/
À retourner à : Ethias,
rue des Croisiers 24 à 4000 LIÈGE
13
IDENTITÉ DU TITULAIRE
Nom :
Prénom :
1333333333333333
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Adresse :
133333333333
13333333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Code postal :
Localité :
1333
Date de naissance :
N° de compte :
-
N° :
-
13
133
-
1333333
N° de téléphone :
1333
-
1333333333
13
N° de police : ....................................................................................................................................................................................................
Date d’affiliation : 13 -
-
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Oui
Non
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Avez-vous une assurance hospitalisation auprès d’un autre organisme ?
2
133
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13
Si oui, nom et adresse de cet organisme :
Bte :
133
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IDENTITÉ DU PATIENT
Nom :
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
133333333333
Date de naissance :
13333333333333
Lien de parenté avec l’affilié :
3
Prénom :
1333333333333333
N° Assurcard :
13
-
13
-
1333
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OBJET DE LA DEMANDE D’INTERVENTION
•
Intervention chirurgicale
Oui
Non
•
Hospitalisation
Oui
Non
•
Maladie grave
Oui
Non
4
•
À COMPLÉTER SI LA DEMANDE D’INTERVENTION EST CONSÉCUTIVE À UN ACCIDENT
Lieu de l’accident :
Code postal :
133333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
1333
Bte :
133
1333333333333333333333
Le
•
Comment s’est produit l’accident ? .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13
-
133
•
13
-
Localité :
N° :
1333
à
13
heures
13
Description aussi concise et exacte que possible de l’accident avec l’indication de la cause matérielle
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•
Nom, prénom et adresse complète des principaux témoins de l’accident :
•
Si l’accident est imputable à la faute d’un tiers, nom et adresse de ce tiers : .........................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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•
Y a-t-il eu constat par une autorité verbalisante ?
Oui
Non
Si oui, laquelle ? ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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finalités suivantes : évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres et toutes opérations de promotion de ses services et de fidélisation. Ces
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• Ethias SA « Service 1000 » - Rue des Croisiers 24 - 4000 LIÈGE
Fax 04 220 39 65 - [email protected]
• Ombudsman des assurances - Square de Meeûs 35 - 1000 BRUXELLES
Fax 02 547 59 75 - [email protected]
le
J’autorise Ethias à traiter les données relatives à la santé me concernant ou concernant la personne soignée
Signature du déclarant,
rue des Croisiers 24 4000 LIÈGE
www.ethias.be
[email protected]
Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les assurances sur la vie,
les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation
(Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Ethias Banque : 827-0821680-86 IBAN : BE78 8270 8216 8086 BIC : ETHIBEBB
1172-053 • 02/09
Ethias SA
Certificat médical destiné à Ethias
Je soussigné :
Adresse :
133333333333333333333333333333
nom et prénom du médecin
13333333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
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Bte :
133
Code postal :
1333
déclare que :
133333333333333333333333333333
Adresse :
Code postal :
Localité :
N° :
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nom et prénom du patient
13333333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Localité :
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est en traitement depuis le
13
-
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N° :
133
Bte :
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-
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date à laquelle l’affection a été constatée pour la première fois
pour .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Indication de la nature de l’affection.
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
doit être hospitalisé ou opéré le :
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-
13
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a été hospitalisé ou opéré le :
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-
13
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pour .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Indication de la nature de l’affection.
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Codification I.N.A.M.I. :
Fait à
Signature du médecin,
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le