DE DOMICILIATION avis

avis
de domiciliation
À retourner à : Ethias SA,
rue des Croisiers 24 à 4000 Liège
1
le soussigné (au nom de qui les factures sont établies)
Nom :
1333333333333333
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Adresse :
Prénom :
133333333333
133333333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Code postal : 1333
Localité :
N° : 133
Boîte : 133
13333333333333333333333
prie Ethias, rue des Croisiers 24 à 4000 Liège, d’encaisser dès à présent, et jusqu’à révocation expresse, toutes les factures portant les références
suivantes :
Police n° :
13333333
Périodicité du paiement :
Mensuel
Semestriel
Annuel
(si le montant annuel de la prime s’élève à moins de 150,00 euros, seul le paiement annuel est possible)
2
auprès de l’institution financière
Nom :
1333333333333333333333333333333
Adresse :
133333333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Code postal : 1333
3
Localité :
N° : 133
Boîte : 133
13333333333333333333333
compte
Par le débit du compte n° :
133
-
-
IBAN :
1333
BIC :
13333333
1333333
1333
-
1333
-
-
13
1333
Le compte est au nom
du soussigné
de (exigé si le titulaire n’est pas le destinaitre des factures) :
Nom :
1333333333333333
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Adresse :
Prénom :
133333333333
133333333333333333333
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Code postal : 1333
Localité :
N° : 133
13333333333333333333333
Pour accord, le titulaire du compte
(exigé si le titulaire n’est pas le destinataire des factures).
Pour accord, le destinataire des factures
Fait à
Fait à
le
Signature,
4
Boîte : 133
le
Signature,
réservé à l’institution financière
La domiciliation ci-dessus a été acceptée sous le numéro :
N° de domiciliation : 133 -
1333333
Date :
-
13
Cachet et signature :
N° d’identification du créancier : 0 0 4 0 2 3 6 9 9 5 5
rue des Croisiers 24 4000 Liège     www.ethias.be     [email protected]
1017-013 • 04/12
Ethias SA
Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les assurances sur la vie,
les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation
(Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Belfius Banque : BE72 0910 0078 4416 BIC : GKCCBEBB