une déclaration accompagnée d`un certificat médical

déclaration pour intervention
médi-base - médi-plus - médi-confort - médi-next
N° de dossier :
N° de police :
N° de client :
1
/
1333
réservé à Ethias
1333333
/
13
13333333
À retourner à : Ethias SA,
rue des Croisiers 24 à 4000 Liège
1333333
identité du preneur d’assurance
Nom :
1333333333333333
Adresse :
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Prénom :
N° :
13333333333333333333
Code postal :
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
1333
Localité :
Numéro de compte :
Votre numéro de contrat : 13333333333333
Date de naissance :
13
-
13
-
Bte :
133
133
1333333333333333333333
N° de téléphone : 133333333
2
133333333333
1333
133
-
1333333
Date d’effet :
13
-
13
-
-
13
1333
N° de carte Assurcard (si d’application) : ............................................................................................................................
identité du patient
Nom :
1333333333333333
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
Lien de parenté avec l’assuré : ...................................................................................................................................................
3
Prénom :
133333333333
Date de naissance :
13
-
13
-
1333
Objet de la demande d’intervention
•
Intervention chirurgicale
Oui
Non
•
Hospitalisation
Oui
Non
•
Maladie grave
Oui
Non
•
Hospitalisation de jour
Oui
Non
4
A
compléter si la demande d’intervention est consécutive à un accident
•
Lieu de l’accident :
Code postal : 1333
•
Le
•
Comment s’est produit l’accident ? . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•
Nom, prénom et adresse complète des principaux témoins de l’accident : .................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•
Si l’accident est imputable à la faute d’un tiers, nom et adresse de ce tiers : .........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•
Y a-t-il eu constat par une autorité verbalisante ?
Si oui, laquelle ? ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13
-
133333333333333333
13
-
Localité :
1333
N° :
133
Bte :
133
1333333333333333333333
à
13
heures
Ethias rassemble des données à caractère personnel vous concernant pour les
finalités suivantes : évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres et toutes opérations de promotion de ses services et de fidélisation. Ces
données peuvent être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe
Ethias à des fins de promotion commerciale.
Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la rectification
éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation à des fins de promotion commerciale.
13
Oui
Non
Vous opposez-vous à cette utilisation ? ...............
Les données relatives à la santé sont utilisées pour l’acceptation des risques
souscrits à Ethias, pour déterminer l’étendue des garanties du contrat et pour
la gestion du contrat et des sinistres. Les destinataires de ces données sont les
personnes chargées, au sein d’Ethias, de ces missions.
Vous pouvez, à tout moment, retirer votre accord pour que ces données soient
traitées par les personnes susmentionnées.
J’autorise Ethias à traiter les données relatives à la santé me concernant ou concernant la personne soignée.
Fait à
le
Signature du preneur d’assurance,
rue des Croisiers 24 4000 Liège     www.ethias.be     [email protected]
1172-050 • 04/12
Ethias SA
Entreprise d’assurances agréée sous le n° 0196 pour pratiquer toutes les branches d’assurances Non Vie, les assurances sur la vie,
les assurances de nuptialité et de natalité (AR des 4 et 13 juillet 1979, MB du 14 juillet 1979) ainsi que les opérations de capitalisation
(Décision CBFA du 9 janvier 2007, MB du 16 janvier 2007).
RPM Liège TVA BE 0404.484.654 Compte Ethias Banque : 827-0821680-86 IBAN : BE78 8270 8216 8086 BIC : ETHIBEBB
Certificat médical destiné à Ethias
À remplir par le médecin traitant
Je soussigné,
Nom :
Prénom :
1333333333333333
Spécialité :
133333333333
133333333333333333333333333333
déclare que,
Nom :
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fille
a)Est en traitement depuis le
Prénom :
1333333333333333
-
13
-
13
133333333333
1333
date à laquelle la maladie a été constatée pour le première fois
pour . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
nature de la maladie ou des lésions. Si pas de mention, veuillez envoyer un rapport médical succinct au médecin conseil d’Ethias
b) Doit être hospitalisé(e) du
13
13
1333
13
13
13
-
-
1333
pour . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13
-
-
1333
au
au
A été hospitalisé(e) du
13
-
-
13
-
-
1333
nature de la maladie ou des lésions. Si pas de mention, veuillez envoyer un rapport médical succinct au médecin conseil d’Ethias
c) Doit être opéré(e) le
13
13
1333
A été opéré(e) le
pour . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Codififation I.N.A.M.I de l’intervention ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13
-
-
13
-
-
1333
nature de l’intervention
Fait à
le
Signature du médecin,