Ville/Commune de

Ville/Commune de
Code INS
n°
Modèle 8
L'officier de l'état civil de la ville/commune de………………………
certifie que le (la) nommé(e)………………………………………………
(nom, prénoms, date de naissance, profession)
ainsi que les personnes appartenant au même ménage (nom, prénoms, date de
naissance, profession)
a/ont été radié(e)(s) des registres de la ville/commune de …………………….
en
date
………………………………………………………………………
du
(Date)
La (les) carte(s) d’identité de la (des) personne(s) susmentionnée(s) et radiée(s) pour
l’étranger reste(nt) valable(s) jusqu’à la date de valadité mentionnée sur la carte
d’identité.
Signature de l'officier de l'état civil
ou de son délégué
Sceau de la ville/commune