Fiche de renseignements - Ecole privée le Sacré Coeur de Villevêque

Ecole privée mixte du Sacré-Cœur
4, rue Jacques Garnier
49140 VILLEVEQUE
Tel : 02 41 32 33 79
Année : 2015 - 2016
En classe de : ……………………………
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom de l’ELEVE : .........................................
Prénom : ................................................
Date de naissance : .......................................................... Sexe : F
G
Lieu : ..................................... Dépt (en chiffres) : .......... Nationalité : .............................
Adresse : ..........................................................................................................................
Code postal : .......................... Ville : ............................................................................
Téléphone (fixe) : ...................................... - Téléphone (portable) : ................................
Adresse mail : ...................................................................................................................
Relais possible : Chez Mr/Mme ........................................ Tel : .........................................
Ecole précédente : ....................................................................... Classe : .......................
Adresse : ..........................................................................................................................
Régime : demi-pensionnaire / externe.
Transport scolaire : OUI - NON
Accueil périscolaire : Matin, OUI - NON
Soir, OUI - NON
AUTORITE PARENTALE
PERE (nom, prénom) : .......................................................................................................
Profession : ......................................................................................................................
Employeur : ........................................... Lieu de travail : ................................................
Téléphone : ........................................... Téléphone (portable) : ....................................
MERE (nom, prénom) : ......................................................................................................
Profession : ......................................................................................................................
Employeur : ........................................... Lieu de travail : ................................................
Téléphone : ........................................... Téléphone (portable) : ....................................
Situation actuelle :
mariés
divorcés
vie commune
séparés
veuf(ve)
Si remariés ou vie commune, coordonnées du conjoint :
Mr/Mme (nom, prénom) : ...................................................................
Adresse : ...........................................................................................
Téléphone : .......................................................................................
Si divorcés ou séparés, l’autorité parentale est-elle conjointe : OUI - NON
COMPOSITION DE LA FAMILLE (autres frères et sœurs)
Nom, prénom, date de naissance et situation actuelle :
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Date : ………………………………………
Signature(s) :