Ecole Saint Martin

Ecole Saint Martin
10, rue des Gesnes
53150 MONTSÛRS
Tel : 02 43 01 88 56
[email protected]
FICHE D’INSCRIPTION
Pour une rentrée en : __________________________________
En classe de : __________
L’ENFANT :
NOM : _____________________________
Sexe : M ⃝
PRENOM : _____________________________
F⃝
Né(e) le : ___________________________ à : ______________________________
Ecole précédente : ____________________________________________________________
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LES PARENTS :
Père
Nom : _____________________________
Prénom : ___________________________
Mère
Nom : _____________________________
Prénom : ___________________________
Profession : ________________________
Profession : ________________________
Lieu de travail : _____________________
Lieu de travail : _____________________
Adresse : ___________________________
Adresse : ___________________________
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adresse mail :
____________________________________
adresse mail :
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N° de téléphone :
Fixe :______________________________
Portable :___________________________
N° de téléphone :
Fixe :______________________________
Portable :___________________________
Situation familiale : mariés - pacsés - concubinage - séparés - divorcés
Documents à fournir lors de l’inscription :
⃝ Livret de famille : pages des parents et de l’enfant
⃝ Pages des vaccinations du carnet de santé
Fait à Montsûrs,
le : _________________
Signatures du/des responsables :
Vaccins à jour : oui
non